• ربما لا توجد شكوى طبية تثير القلق مثل ألم الصدر، إذ يكفي أن يشعر الإنسان بألم أو بضغط مفاجئ في منتصف صدره حتى يخطر في ذهنه احتمال الجلطة القلبية، رغم أن الأمر ليس كذلك. وفي المقابل، قد يمر شخص آخر بألم صدري متكرر لأسابيع، فيعتاد عليه ويؤجّل تقييمه، رغم أن السبب قد يكون مرضاً في الشرايين التاجية.
ولذا فإن طب القلب الحديث لا يتعامل مع ألم الصدر بوصفه مرادفاً لأمراض القلب، كما لا يسمح في الوقت نفسه بافتراض أنه مجرد حموضة أو شد عضلي قبل استبعاد الأسباب القلبية الخطرة.
ألم الصدر
إن علاج ألم الصدر لا يبدأ وينتهي بالقلب. ويجب ألا يؤدي التركيز على القلب إلى تجاهل الأسباب الأخرى. ولكن بالنسبة إلى المريض، تبقى القاعدة العملية الأهم: ألم الصدر الجديد أو الشديد أو المستمر، أو الألم المصحوب بضيق النفس أو التعرق أو الغثيان أو الدوخة أو الإغماء أو امتداده إلى الذراع أو الفك أو الظهر، لا ينبغي تفسيره من المرء ذاتياً أو الانتظار حتى يزول؛ بل يستدعي تقييماً طبياً عاجلاً.
لقد أصبح التعامل مع هذه الشكوى أكثر دقة. فالإرشادات الحديثة الصادرة عن الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) لا تنظر إلى «ألم الصدر» على أنه مرض واحد، وإنما بوصفه عرضاً قد ينشأ من القلب أو الرئتين أو الجهاز الهضمي أو العضلات والعظام أو الأوعية الدموية أو غيرها.
ولذلك تبدأ رحلة التشخيص بتحديد احتمال وجود حالة خطرة في القلب أو شرايين الرئتين أو الشرايين الكبيرة، ثم تحديد طبيعة المشكلة، ثم اختيار الفحص الذي يستطيع الإجابة عن السؤال الطبي المطروح عن سبب الألم.
وهنا تكمن إحدى أهم رسائل الطب القلبي الحديث: ليس كل ألم في الصدر يحتاج إلى قسطرة، وليس كل ألم خفيف أو غير شديد هو أمر آمن.
إن الوقت هو جزء من التشخيص. وإذا كان ألم الصدر جديداً أو شديداً أو مستمراً، وخصوصاً إذا ترافق مع ضيق التنفس، أو التعرق البارد، أو الغثيان، أو الدوخة، أو الإغماء، أو ألم يمتد إلى الذراع أو الكتف أو الفك أو الظهر، فيجب التعامل معه بجدية والحصول على تقييم طبي عاجل.
وتزداد أهمية ذلك عندما يكون الألم على هيئة ضغط أو ثقل أو انقباض في منتصف الصدر، خصوصاً إذا ظهر في أثناء الجهد.
ومع ذلك، لا يُشترط أن يكون الألم «كلاسيكياً» حتى يكون سببه قلبياً. فقد تكون الأعراض أقل وضوحاً لدى بعض مرضى القلب. كما قد تظهر تلك الأعراض أحياناً على شكل ضيق نفس أو تعب أو انزعاج في مناطق أخرى من الجسم.
ولذا في الحالات التي يُشتبه فيها بمتلازمة تاجيّة حادة ACS (ألم حديث ناجم عن تضيقات أو سدد في أحد شرايين القلب التاجية)، لا يكون الهدف الأول تحديد نوع الألم بالكلمات فقط، بل يهدف الطبيب، وبشكل مستعجل، إلى تحديد ما إذا كانت عضلة القلب تتعرض حالياً لنقص تروية أو أذية حادة، وتحديد سبب ذلك.
والخطوة الأولى هي معرفة القصة المرضية. وهنا يبدأ الطبيب بالسؤال عن تفاصيل الألم: متى بدأ؟ كم يستمر؟ هل يأتي في أثناء الراحة أم مع المشي وصعود الدرج؟ هل يتكرر بالطريقة نفسها؟ هل يتغير مع التنفس أو الحركة أو الضغط على جدار الصدر؟ وهل يصاحبه ضيق نفس أو تعرق أو غثيان؟ ثم تُضاف عوامل الخطورة للتقييم، مثل العمر، وضغط الدم، والسكري، واضطراب الكوليسترول، والتدخين، والتاريخ العائلي لأمراض القلب، والأمراض القلبية والوعائية السابقة.
إرشادات أوروبية حديثة
ولذا فإن الإرشادات الحديثة لجمعية القلب الأوروبية (ESC) تجاوزت الاعتماد على العمر والجنس وطبيعة الأعراض وحدها. ففي تقييم الاشتباه بالمتلازمات التاجية المزمنة، توصي باستخدام نموذج لـ«الاحتمال الإكلينيكي» الذي يأخذ عوامل الخطورة في الاعتبار إلى جانب الأعراض الأساسية. ويساعد ذلك على تحديد المرضى الذين يكون احتمال وجود مرض انسدادي في الشرايين التاجية لديهم منخفضاً جداً، بحيث قد لا تكون الفحوص التشخيصية الإضافية ضرورية في بعض الحالات. وهذا تغيير مهم؛ لأن الهدف ليس إجراء أكبر عدد ممكن من الفحوص، وإنما إجراء الفحص الذي يضيف معلومة حقيقية إلى القرار الطبي.
وتخطيط القلب هو اختبار بسيط لكنه في واقع الأمر «حاسم»، حيث يظل تخطيط القلب الكهربائي، خصوصاً التخطيط المكون من 12 وصلة، أحد أهم الفحوص الأولية عندما يكون هناك اشتباه في سبب قلبي حاد لألم الصدر. فقد يكشف التخطيط عن تغيرات تشير إلى نقص تروية عضلة القلب أو احتشاء (بدء تلف) عضلة القلب، وهو ما قد يوجه بصورة عاجلة إلى مسار علاجي مختلف، قد يشمل سرعة التوجه نحو إجراء قسطرة قلبية عاجلة أو إرجاء ذلك.
ومع ذلك تجدر ملاحظة أمر «غاية في الأهمية» وهو أن تخطيط القلب إن كانت نتيجته طبيعية، فإن ذلك لا يعني دائماً أن القلب سليم، ولا يستبعد وحده جميع أشكال المتلازمة التاجية الحادة لأمراض شرايين القلب. ولذلك لا يُفسَّر بمعزل عن الأعراض والفحص الإكلينيكي وبقية الاختبارات القلبية.
وهنا يأتي دور أحد أهم التطورات في تشخيص ألم الصدر، وهو تحليل الدم لتحديد نسبة التروبونين القلبي عالي الحساسية.
والتروبونين هو بروتين موجود «داخل خلايا عضلة القلب»، ويمكن أن يظهر بمستويات مرتفعة في الدم عند حدوث أذية في العضلة تؤدى إلى «تمزق» جدار الخلية للعضلة و«تسرّب» هذا البروتين إلى الدم.
ولأن هناك فرقاً مهماً بين أذية عضلة القلب عند نقص تزويدها بالأكسجين، وبين تطور تضرر عضلة القلب إلى احتشاء عضلة القلب، فقد يرتفع التروبونين في حالات عديدة غير انسداد الشريان التاجي بشكل تام. ولذلك لا يصح تشخيص الجلطة القلبية اعتماداً على رقم واحد مرتفع في التحليل وحده. بل يتطلب تشخيص احتشاء عضلة القلب وجود دليل على أذية حادة في عضلة القلب، مع أدلة إكلينيكية أو كهربائية أو تصويرية، تشير إلى نقص تروية حاد، وفق التعريف المعتمد طبياً. وهذا ما يقوم به الطبيب.
وقد صدر في أغسطس (آب) 2026 التعريف العالمي الخامس لاحتشاء عضلة القلب بمشاركة الجمعية الأوروبية لأمراض القلب والكلية الأميركية لأمراض القلب وجمعية القلب الأميركية والاتحاد العالمي للقلب. ويعيد هذا التعريف تنظيم تصنيف الاحتشاء إلى ثلاث فئات إكلينيكية رئيسية: احتشاء أولي، واحتشاء ثانوي، واحتشاء مرتبط بإجراء قلبي، بدلاً من النظام الرقمي السابق. كما يؤكد أهمية الحدود المرجعية الخاصة بنوع الجنس للتروبونين، واستخدام التصوير للمساعدة في تحديد سبب الاحتشاء. وهذا التطور مهم لأن ارتفاع التروبونين أصبح يُفسَّر في سياقه، وليس بوصفه «اختبار جلطة» منفرداً.
مرحلة أخرى من التشخيص في حالات تكرار الألمليس كل ألم صدري يحتاج إلى قسم الطوارئ. فإذا كان المريض يعاني أعراضاً متكررة ومستقرة، من دون دلائل على متلازمة تاجية حادة، فإن التفكير ينتقل إلى احتمال وجود متلازمة تاجية مزمنة. وهنا توصي إرشادات «ESC» لعام 2024 بأن يكون الاختبار التشخيصي الأول، في المرضى الذين يستدعي تقييمهم مزيداً من الفحوص، تصويراً تشريحياً أو وظيفياً غير باضع (أي ليس بالقسطرة).
ومن أبرز الخيارات:
- التصوير المقطعي المحوسب للشرايين التاجية (CCTA): وهو يعطي صورة تشريحية للشرايين، ويمكن أن يساعد على استبعاد مرض الشرايين التاجية الانسدادي والكشف عن المرض غير الانسدادي.
- التصوير الوظيفي: مثل بعض اختبارات الإجهاد القلبية والتصوير بالرنين المغناطيسي القلبي أو التصوير النووي. ويهدف إلى معرفة ما إذا كان تضيق الشريان يؤدي فعلاً إلى نقص في تروية عضلة القلب.
وتوضح إرشادات «ESC» أن اختيار الاختبار يعتمد على الاحتمال الإكلينيكي، وخصائص المريض، وقدرة الفحص على الإجابة عن السؤال المطروح، إضافةً إلى الخبرة والتوافر المحلي.
وتجدر ملاحظة أنه قد تكشف صورة الأشعة عن تضيق في أحد الشرايين، لكن وجود التضيق لا يعني بالضرورة أنه المسؤول عن أعراض المريض أو أنه يحتاج إلى تركيب دعامة. وهنا تظهر أهمية الفرق بين التشريح والوظيفة. وللتوضيح فإن التصوير المقطعي قد يخبر الطبيب بوجود تضيق، بينما يستطيع الاختبار الوظيفي أن يساعد على معرفة ما إذا كان هذا التضيق يؤثر فعلياً في تدفق الدم إلى عضلة القلب. ولهذا قد يحتاج بعض المرضى إلى اختبار وظيفي بعد نتيجة تشريحية غير حاسمة، أو إلى تصوير تشريحي بعد اختبار وظيفي غير حاسم. القسطرة ليست الخطوة الأولى لكل مريضرغم أن قسطرة الشرايين التاجية تظل أداة تشخيصية وعلاجية أساسية، فإن الطب الحديث لا يتعامل معها على أنها الاختبار التلقائي لكل شخص يشكو من ألم الصدر.
وتوصي إرشادات المتلازمات التاجية المزمنة بالنظر في إجراء القسطرة عندما يكون احتمال المرض الانسدادي مرتفعاً جداً، أو عندما تكون الأعراض شديدة وغير مستجيبة للعلاج الطبي الموجّه، أو تظهر الذبحة عند مستوى منخفض من الجهد، أو تشير المعطيات إلى خطر مرتفع لحدوث أحداث قلبية.
وحتى إذا أظهرت القسطرة تضيقاً متوسط الدرجة، فقد يحتاج الطبيب إلى قياس الأهمية الوظيفية للتضيق باستخدام تقنيات مثل FFR أو iFR قبل اتخاذ قرار إعادة فتح الشريان أو توسيعه. وبذلك لا يكون القرار مبنياً على «شكل التضيق» فقط، بل على مدى تأثيره في وظيفة الدورة الدموية.
واحتياطي التدفق الجزئي (FFR - Fractional Flow Reserve) هو إجراء تشخيصي دقيق في طب القلب يُستخدم في أثناء قسطرة الشرايين التاجية لقياس ضغط الدم، وتحديد مدى خطورة ضيق الشريان التاجي وتأثيره الوظيفي على تدفق الدم. أما مؤشر نسبة الخلو من الأمواج اللحظي (iFR - Instantaneous Wave-Free Ratio) فهو أداة تشخيصية متطورة تُستخدم في طب القلب؛ لتحديد ما إذا كان تضيق الشريان التاجي يؤدي إلى إعاقة تدفق الدم ونقص التروية «الإقفار».
ومن الأخطاء الشائعة الاعتقاد بأن اكتشاف مرض في الشرايين التاجية يعني بالضرورة تركيب دعامة، بل إن العلاج الحديث أوسع من ذلك بكثير.
إن المريض المصاب بمرض تاجيّ مزمن يحتاج إلى معالجة عوامل الخطورة، وضبط ضغط الدم والسكري والدهون عند وجودها، والتوقف عن التدخين، وممارسة النشاط البدني المناسب، وتحسين النظام الغذائي والوزن عند الحاجة، إلى جانب الأدوية التي يحددها الطبيب وفق طبيعة المرض وخطر الأحداث القلبية.
وفي هذا المضمار، قد تُستخدم أدوية لتخفيف الذبحة أو نقص التروية، بينما تُستخدم أدوية أخرى بهدف الوقاية من الجلطات والمضاعفات المستقبلية. أما قرار إعادة توسيع الشريان التاجي المتضيق بالقسطرة، أو تخطي ضيقه بالجراحة، فيُحدَّد بناءً على التشريح، وشدة الأعراض، والاستجابة للعلاج الطبي، وخطر الأحداث المستقبلية، وطبيعة المرض لدى المريض.
