بين إبر إنقاص الوزن وجراحات السمنة... نقاشات مستمرة

الجراحة لا تزال متفوقة على البدائل الجديدة

شهدت فعاليات المؤتمر السنوي للجمعية الأميركية للجراحين، الذي عقد في الفترة من 4 إلى 7 أكتوبر (تشرين الأول) في مدينة شيكاغو، والاجتماع السنوي للجمعية الأوروبية لدراسة مرض السكري، الذي عُقد في الفترة من 15 إلى 19 سبتمبر (أيلول) في فيينا، عرض «وجهات نظر» طبية متباينة حول واقع مجريات السباق بين جراحات إنقاص الوزن Bariatric Surgery من جانب، واستخدام أدوية مُنشِّطات مستقبلات الببتيد الشبيه بالغلوكاجون-1 (GLP-1 RAs) (حُقن خفض الوزن) من جانب آخر.

بين الجراحات والحقن

هذا ولا تزال الأوساط الطبية تتابع التنافس اليوم بين جراحات إنقاص الوزن وبين استخدام حُقن خفض الوزن. وتضع معايير في التنافس لا ترتكز فقط على مدى سهولة الاستخدام أو مقدار خفض الوزن أو التكلفة المادية، بل نحو تقييم مدى جدوى أي منها في تحقيق نتائج مستقبلية ملموسة وذات تأثيرات عميقة على صحة الشخص، مثل خفض معدلات الوفاة والحد من تفاقم الإصابة بالأمراض القلبية وضبط التدهور في وظائف أمراض الكلى واضطرابات الإبصار وغيره.

وضمن المحاضرات العلمية للمؤتمر السنوي للجمعية الأميركية للجراحين، عرضت الدكتورة ستيفاني سي. رود وزملاؤها، من مركز ويكسنر الطبي التابع لجامعة ولاية أوهايو في كولومبوس، دراستها التي لاحظت في نتائجها قفزة في استخدام مُنشِّطات مستقبلات الببتيد الشبيه بالغلوكاجون-1، قبل اللجوء إلى الجراحة، وذلك في الفترة ما بين عام 2020 و2024.

وأفاد الباحثون أن تلك الفترة شهدت ارتفاعاً في استخدام حقن خفض الوزن قبل الجراحة بمقدار 16 ضعفاً بين المرضى الذين خضعوا لاحقاً لجراحة الأيض وجراحة السمنة. وشمل التحليل نحو 480 ألف مريض خضعوا لجراحات إنقاص الوزن، وذلك بين عامي 2020 و2024.

ووجد الباحثون أنه بدءاً من الربع الأول من عام 2020 إلى الربع الرابع من عام 2024، ارتفعت نسبة المرضى الذين حصلوا على وصفة طبية واحدة على الأقل لحقن خفض الوزن قبل الجراحة، وذلك من نحو 6 في المائة إلى نحو 27 في المائة. أما للمرضى غير المصابين بداء السكري من النوع الثاني، فارتفعت وصفات حقن خفض الوزن قبل الجراحة بمقدار 12 ضعفاً (من 1.6 في المائة إلى 20 في المائة)، مقارنةً بثلاثة أضعاف فقط بين مرضى السكري من النوع الثاني (من نحو 15 في المائة إلى 44 في المائة). ويُعزى هذا التوجه بشكل رئيسي إلى زيادة وصفات سيماغلوتايد Semaglutide وتيرزيباتيد Tirzepatide. وقالت الدكتورة رود في بيان: «في حين كان المرضى يعتقدون في السابق أن عليهم الاختيار بين إما مستقبلات GLP-1 أو الجراحة، فإننا نرى الآن أن الناس يستخدمون كليهما». وهو ما قد يُشير من جانب إلى أن نسبة مهمة من مرضى السمنة يُحاولون تجنب الجراحة باستخدام حُقن خفض الوزن أولاً، ولكنهم في نهاية الأمر (ولأسباب متعددة) لا ينجحون ويضطرون إلى اللجوء للجراحة لضبط السمنة لديهم.

وتأكيداً لما تقدم، ووفقاً لدراسة عُرضت في الاجتماع السنوي للجمعية الأوروبية لدراسة مرض السكري، توقف نصف البالغين الذين بدأوا استخدام سيماغلوتيد لإنقاص الوزن عن استخدام الدواء خلال عام واحد. وشملت العوامل المرتبطة بالتوقف عن استخدام سيماغلوتيد صغر السن، والذكورة، والحرمان الاجتماعي والاقتصادي، وارتفاع مستوى الأمراض المصاحبة، وفق ما أفاد به الباحثون.

وفي هذه الدراسة قامت الدكتورة أوريلي مايلهاك وزملاؤها من جامعة آرهوس في الدنمارك، بدراسة احتمالية التوقف عن استخدام سيماغلوتيد لإنقاص الوزن والعوامل المرتبطة بذلك في الدنمارك. وشمل التحليل 78 ألف من البالغين غير المصابين بالسكري، الذين بدأوا بتلقي عقار سيماغلوتيد لإنقاص الوزن ثم توقفوا عنه، وذلك في الفترة من 1 ديسمبر (كانون الأول) 2022 إلى 1 أكتوبر 2023. ووجد الباحثون أن نصف الأفراد بالعموم (52 في المائة) توقفوا عن العلاج خلال عام واحد. وفي التفاصيل، توقف 18 في المائة خلال ثلاثة أشهر، و31 في المائة خلال ستة أشهر، و42 في المائة خلال تسعة أشهر. وقد زاد احتمال التوقف عن تلقي حقن خفض الوزن العلاج لدى صغار السن من البالغين، والرجال مقابل النساء. وبالإضافة إلى ذلك، كان معدل التوقف عن العلاج لمدة عام أعلى لدى الأشخاص الذين سبق لهم استخدام أدوية لعلاج اضطرابات الجهاز الهضمي أو الأدوية النفسية، وكذلك الذين يعانون مسبقاً من أمراض القلب والأوعية الدموية، وأيضاً الذين يعيشون في بلدان منخفضة الدخل مقابل مرتفعة الدخل.

وقال الباحثون في بيانهم: «هذه النتائج جديدة وتُلقي الضوء على أسباب ارتفاع معدلات التوقف المبكر عن استخدام سيماغلوتيد لإنقاص الوزن في بيئة واقعية». وأضافوا: «مع معاناة أكثر من نصف البالغين في أوروبا من زيادة الوزن أو السمنة، فإن فهم منْ قد يستفيد أكثر من تدخل (تلقي حقن إنقاص الوزن) وما الذي يُشجع على الالتزام (بتلقيها) أمرٌ ضروري لتحسين استخدام (هذا النوع من) العلاج والنتائج الصحية اللاحقة ومستوى جودة الحياة (التي يعيشها المرء)».

مزايا الجراحة طويلة الأمد

ومن جانب آخر، أظهرت دراسة نُشرت في عدد 16 سبتمبر في مجلة Nature Medicine أن الأشخاص الذين يعانون من السمنة وداء السكري من النوع الثاني والذين يخضعون للجراحة الأيضية يعيشون لفترة أطول ويواجهون مشاكل صحية أقل خطورة، مقارنةً بالمرضى الذين عولجوا بمُنبهات مستقبلات الببتيد-1 الشبيهة بالغلوكاجون. وأن الجراحة الأيضية لها فوائد طويلة الأمد أكبر من مُنشِّطات مستقبلات الببتيد الشبيه بالغلوكاجون-1.

وفي هذه الدراسة قام باحثون من كليفلاندكلينك بمقارنة النتائج طويلة المدى للأوعية الدموية الكبرى والصغرى لجراحة التمثيل الغذائي ومُنشِّطات مستقبلات الببتيد الشبيه بالجغوكاجون-1، لدى مرضى السكري والسمنة. وشمل التحليل 1657 مريضاً مصاباً بداء السكري من النوع الثاني والسمنة خضعوا لجراحة التمثيل الغذائي، و2275 مريضاً مشابهاً تلقوا مُنشِّطات مستقبلات الببتيد الشبيه بالغجلوكاجون-1. ووجد الباحثون أن معدل الوفيات التراكمي على مدى عشر سنوات كانت أقل في مجموعة جراحة التمثيل الغذائي، كما ارتبطت جراحة التمثيل الغذائي بانخفاض خطر حدوث مضاعفات قلبية وعائية خطيرة واعتلال الكلية واعتلال الشبكية، مقارنة بمجموعة استخدام مُنشِّطات مستقبلات الببتيد الشبيه بالغلوكاجون-1. وقال الباحثون: «تشير نتائجنا إلى أن الجراحة يجب أن تظل خياراً علاجياً مهماً للسمنة وداء السكري». وأضافوا: «يصعب تحقيق هذه الفوائد طويلة الأمد باستخدام أدوية GLP-1 وحدها، حيث يتوقف العديد من المرضى عن استخدامها مع مرور الوقت».

ومن جانب رابع، أظهرت دراسة نُشرت في عدد 9 سبتمبر في JAMA Network Open أن جراحة السمنة ترتبط بانخفاض ملحوظ في خطر الإصابة بالأمراض الأيضية المصاحبة الرئيسية، مقارنةً ببرنامج إدارة الوزن الطبي (دون جراحة ودون تلقي حقن خفض الوزن) للبالغين المصابين بالسمنة. وأجرت الدكتورة أماندال. بادر وزملاؤها، من جامعة بنسلفانيا في فيلادلفيا، دراسةً استعاديةً متعددة المراكز باستخدام بيانات من مستودع بيانات الشركات التابع لإدارة صحة المحاربين القدامى لتقييم ما إذا كانت جراحة السمنة تقلل من خطر الإصابة بالأمراض المصاحبة الأيضية، مقارنةً ببرنامج طبي لإدارة الوزن لمرضى السمنة. وشمل التحليل 265 ألف مريض مسجلين في برنامج لإدارة الوزن و6 آلاف ممن خضعوا لجراحة السمنة. ووجد الباحثون أنه بعد خمس سنوات، كانت معدلات الإصابة لكل 1000 شخص/ في سنة لارتفاع ضغط الدم، ولاضطرابات كولسترول ودهون الدم، ولداء السكري من النوع الثاني، ولانقطاع النفس الانسدادي النومي، ولمرض الكبد الدهني أقل في مجموعة جراحة السمنة مقارنة ببرنامج إدارة الوزن. وقال الباحثون: «تدعم هذه النتيجة أهمية جراحة السمنة كنهج مستدام للحد من مخاطر السمنة».

أنواع مختلفة من أدوية «منبهات GLP-1» لإنقاص الوزن

مُنشِّطات مستقبلات الببتيد الشبيه بالغلوكاجون-1 (GLP-1 RAs)، أو ما تُعرف بـ«منبهات GLP-1»، هي أدوية تساعد على خفض مستويات السكر في الدم وتعزيز فقدان الوزن. وتتوفر أنواع عديدة منها، وهي جزء واحد فقط من خطة العلاج الخاصة بك إذا كنت تعاني من داء السكري من النوع الثاني أو السمنة.

يمكن لمقدم الرعاية الصحية الخاص بك مساعدتك في تحديد ما إذا كانت مناسبة لك. ومُنشِّطات GLP-1 غالباً ما تكون أدويةً قابلةً للحقن، أي أنك تحقن دواءً سائلاً بإبرة ومحقنة. وتُعطى الحقن في الأنسجة الدهنية تحت الجلد مباشرةً. وتشمل مناطق الجسم التي يُمكن حقنها البطن، والفخذين، وأعلى الأرداف، وظهر الذراعين. وهذه الأدوية حديثة نسبياً، ولا يزال الباحثون يدرسون استخداماتها وفوائدها المحتملة الأخرى. ولا يُمكن لمُنشِّطات GLP-1 وحدها علاج السمنة، بل يتطلب الأمر كذلك استراتيجيات علاجية أخرى، مثل تغيير نمط الحياة والنظام الغذائي الصحي المتوازن.

ووفق ما يشير إليه المتخصصون الصحيون في كليفلاند كلينك، فإن أدوية مُنبهات مستقبلات GLP-1 المتوفرة حالياً في السوق الأميركية تشمل ما يلي:

* دولاغلوتايد (تروليسيتي®)

* إكسيناتايد (باييتا®)

* إكسيناتايد ممتد المفعول (بايدوريون®)

* ليراغلوتايد (فيكتوزا®)

* ليكسيسيناتايد (أدليكسين®)

* حقن سيماغلوتايد (أوزيمبيك®)

* أقراص سيماغلوتايد (ريبيلسوس®)

وهناك أيضاً فئة مماثلة من الأدوية تُسمى مُنبهات مستقبلات GLP-1/GIP المزدوجة. ويوجد حالياً أحد هذه الأدوية في السوق، ويُسمى تيرزيباتيد (مونجارو®)».

لإنقاص الوزن... آليات عمل مختلفة لـ«منبهات GLP-1»

لفهم آلية عمل مُنبهات GLP-1، من المفيد فهم آلية عمل هرمون GLP-1 الطبيعي، وهو هرمون تُنتجه الأمعاء الدقيقة. وله عدة أدوار، منها:

- تحفيز إفراز الإنسولين من البنكرياس. والإنسولين هرمون أساسي يُمكّن الجسم من استخدام الطعام الذي تتناوله للحصول على الطاقة. فهو يُقلل من كمية الغلوكوز (السكر) في الدم. وإذا لم تكن كمية الإنسولين كافية، يرتفع مستوى السكر في الدم، مما يؤدي إلى الإصابة بمرض السكري.

- منع إفراز الغجلوكاجون. والغلوكاجون هو هرمون يستخدمه الجسم لرفع مستويات السكر في الدم عند الحاجة. لذا، يمنع GLP-1 دخول المزيد من الغلوكوز إلى مجرى الدم.

- إبطاء إفراغ المعدة: يعني بطء عملية الهضم أن الجسم يُطلق كمية أقل من الغلوكوز (السكر) من الطعام الذي تتناوله إلى مجرى الدم.

- زيادة الشعور بالشبع بعد تناول الطعام: يؤثر GLP-1 على مناطق الدماغ المسؤولة عن معالجة الجوع والشبع.

وتعمل أدوية مُنشطات GLP-1 عن طريق محاكاة هذا الهرمون. وفي مجال الأدوية، فإن المُنشِّط هو مادة مُصنّعة ترتبط بمستقبل خلوي، وتُحدث نفس تأثير المادة الطبيعية. بمعنى آخر، ترتبط أدوية GLP-1 بمستقبلات GLP لتحفيز تأثيرات (أو أدوار) هرمون GLP-1، وكلما زادت جرعة مُنشِّط GLP-1، زادت شدة التأثيرات.

وبالعموم، تُساعد هذه الأدوية على تنظيم مستوى السكر في الدم عن طريق تحفيز البنكرياس على إفراز المزيد من الإنسولين. كما تُساعد في تباطؤ عملية الهضم وتقليل ارتفاعات سكر الدم. كما يُقلل تأثير مُنشِّطات GLP-1 المُسبب للشبع من تناول الطعام والشهية والشعور بالجوع. وغالباً ما تُؤدي هذه التأثيرات المُجتمعة إلى فقدان الوزن.

بهدف الـتأكد من تحقيقها لنتائج مستقبلية ملموسة ذات تأثيرات عميقة على صحة الشخص

آثار جانبية محتملة لـ«منبهات GLP-1»

يفيد المتخصصون الطبيون في «مايو كلينك» بأنه ومثل أي دواء آخر، فإن هناك احتمالاً للتعرض لآثار جانبية عند أخذ ناهضات الببتيد الشبيه بالغلوكاغون 1. وقد تكون بعض الآثار الجانبية خطيرة. غير أن الآثار الجانبية الأكثر شيوعاً غالباً تتحسن بعد أخذ الدواء لفترة من الوقت.

تتضمَّن الآثار الجانبية الشائعة ما يلي: الغثيان، القيء، الإسهال، الصداع.

ويضيفون: «إن انخفاض مستوى السكر في الدم من أبرز المخاطر المرتبطة باستخدام ناهضات الببتيد الشبيه بالغلوكاغون 1. والمصطلح الطبي الذي يُطلق على هذه الحالة نقص سكر الدم. لكن عادةً يزداد خطر انخفاض مستوى السكر في الدم فقط في حال كان الشخص يأخذ أيضاً دواءً آخر معروفاً بقدرته على خفض مستوى السكر في الدم. ومن أمثلة هذه الأدوية السلفونيليوريا والإنسولين».

وينبهون قائلين: «لا يوصى باستخدام ناهضات الببتيد الشبيه بالغلوكاغون 1 للأشخاص في حالات:

- الإصابة بسرطان الغدة الدرقية النخاعي أو وجود سيرة مَرضية عائلية للإصابة بالمرض.

- الإصابة بالأورام الصماوية المتعددة أو وجود سيرة مَرضية عائلية للإصابة بالمرض.

- الإصابة بالتهاب البنكرياس.

- الحمل أو محاولة الحمل.

- الرضاعة الطبيعية.

وقد لا تكون بعض أنواع ناهضات الببتيد الشبيه بالغلوكاغون 1 مناسبة للأشخاص المصابين بحالة مرضية في الأمعاء، أو للأشخاص المصابين ببعض أنواع أمراض الكلى.

وقد أشارت الدراسات إلى وجود ارتباط بين ناهضات الببتيد الشبيه بالغلوكاغون 1 والإصابة ببعض أنواع أورام الغدة الدرقية في الفئران. لكن لحين إجراء المزيد من الدراسات طويلة المدى، فإن مدى خطورتها على البشر غير معروف».

آثار جانبية محتملة لـ«منبهات GLP-1»
يفيد المتخصصون الطبيون في «مايو كلينك» بأنه ومثل أي دواء آخر، فإن هناك احتمالاً للتعرض لآثار جانبية عند أخذ ناهضات الببتيد الشبيه بالغلوكاغون 1. وقد تكون بعض الآثار الجانبية خطيرة. غير أن الآثار الجانبية الأكثر شيوعاً غالباً تتحسن بعد أخذ الدواء لفترة من الوقت.
تتضمَّن الآثار الجانبية الشائعة ما يلي: الغثيان، القيء، الإسهال، الصداع.
ويضيفون: «إن انخفاض مستوى السكر في الدم من أبرز المخاطر المرتبطة باستخدام ناهضات الببتيد الشبيه بالغلوكاغون 1. والمصطلح الطبي الذي يُطلق على هذه الحالة نقص سكر الدم. لكن عادةً يزداد خطر انخفاض مستوى السكر في الدم فقط في حال كان الشخص يأخذ أيضاً دواءً آخر معروفاً بقدرته على خفض مستوى السكر في الدم. ومن أمثلة هذه الأدوية السلفونيليوريا والإنسولين».
وينبهون قائلين: «لا يوصى باستخدام ناهضات الببتيد الشبيه بالغلوكاغون 1 للأشخاص في حالات:
- الإصابة بسرطان الغدة الدرقية النخاعي أو وجود سيرة مَرضية عائلية للإصابة بالمرض.
- الإصابة بالأورام الصماوية المتعددة أو وجود سيرة مَرضية عائلية للإصابة بالمرض.
- الإصابة بالتهاب البنكرياس.
- الحمل أو محاولة الحمل.
- الرضاعة الطبيعية.
وقد لا تكون بعض أنواع ناهضات الببتيد الشبيه بالغلوكاغون 1 مناسبة للأشخاص المصابين بحالة مرضية في الأمعاء، أو للأشخاص المصابين ببعض أنواع أمراض الكلى.
وقد أشارت الدراسات إلى وجود ارتباط بين ناهضات الببتيد الشبيه بالغلوكاغون 1 والإصابة ببعض أنواع أورام الغدة الدرقية في الفئران. لكن لحين إجراء المزيد من الدراسات طويلة المدى، فإن مدى خطورتها على البشر غير معروف».