هل الجرعة الثالثة من لقاح «كورونا» ضرورية؟

توجهات لإعطائها للفئات الأشد حاجة صحياً في السعودية

صرحت منظمة الصحة العالمية WHO، في العاشر من أغسطس (آب) الماضي 2021، أنها تقوم بمراجعة الأدلة المستجدة حول الحاجة إلى جرعة لقاح إضافية وتوقيتها (الجرعة المنشطة - 1 booster dose - 1) للقاحات كوفيد - 19 المتاحة حالياً ضمن قائمة الاستخدام الطارئ (EUL) للقاحات.
مبررات الجرعات المنشطة
ويدعم المنظمة العالمية في ذلك فريق الخبراء الاستشاري الاستراتيجي (SAGE) المعني بالتحصين وفريق العمل المعني بلقاحات كوفيد - 19 التابع لها، حيث يقوم فريق الخبراء (SAGE) بمراجعة الأدبيات باستمرار ويتواصل مع صانعي اللقاحات ومجتمع البحث والدول الأعضاء للحصول على أحدث البيانات وأكثرها اكتمالاً حول الحاجة لجرعات منشطة ومبرراتها والعوامل ذات الأهمية لاتخاذ القرار حولها.
وتوصل الفريق إلى عدة أسباب وراء الحاجة إلى جرعات منشطة ومعززة من لقاح كوفيد - 19 وهي:
- ضعف المناعة بمرور الوقت؛ أي ضعف الحماية من العدوى أو المرض، لا سيما المرض الشديد
- انخفاض الحماية ضد المتغيرات (أو المتحورات) (variants) المقلقة من الفيروس
- الحماية غير الكافية من السلسلة الأولية الموصى بها حالياً لبعض مجموعات الخطر التي قد تفتقر إلى الأدلة من التجارب السريرية للمرحلة الثالثة.
وقد يختلف الأساس المنطقي للجرعات المنشطة حسب منتج اللقاح، والإعداد الوبائي، ومجموعة المخاطر، ومعدلات تغطية اللقاح.
عوامل اتخاذ القرار
> تناقص المناعة. لم يتم حتى الآن إنشاء أي ارتباط مناعي للحماية ولا ارتباط مناعي لمدة الحماية. ولكن الدراسات، ومنها دراسة خوري وزملائه (Khoury DS et al) التي نشرت في العدد 27 لعام 2021 من مجلة نيتشر ميديسن (Nature Medicine)، تشير إلى وجود علاقة بين فعالية اللقاحات المختلفة ضد الأمراض المصحوبة بأعراض وتعني تحييد عيار الأجسام المضادة التي تسببها تلك اللقاحات. ولكن من غير الواضح ما إذا كان انخفاض العيار بمرور الوقت منذ التطعيم يشير إلى انخفاض فعالية اللقاح، خاصةً ضد المتغيرات. وبينما تشير البيانات الخاصة باستمناع بعض اللقاحات إلى أن الأجسام المضادة تستمر لمدة 6 أشهر على الأقل (وفقاً لدراسة إماري وزملائه Emary KRW et al التي نشرت في مجلة لانسيت)، وتم الإبلاغ عن تضاؤل الأجسام المضادة المعادلة، فقد يكون هناك فقدان للحماية من عدوى فيروس سارس - كوفي - 2. (N Engl J Med. 2021;384:80 - 2).
> فعالية اللقاح. البيانات غير كافية حالياً لتحديد ما إذا كان هناك انخفاض كبير في فعالية اللقاح ضد أي شكل من أشكال المرض السريري من عدوى سارس - كوفي - 2 بعد 6 أشهر من التطعيم. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن بعض الانخفاض في فعالية اللقاح لبعض المتغيرات. إن البيانات الواردة من إسرائيل في دراسة ويتاكر وزملائه (Witaker H et al، 2021) حول فعالية لقاحي فايزر وأسترازينيكا والاستجابة المناعية بين الأفراد في المجموعات المعرضة للخطر السريري تشير إلى أن حوالي 40 في المائة من الإصابات المفاجئة تحدث في الأفراد الذين يعانون من نقص المناعة. بينما لا يزال من المتوقع حدوث إصابات اختراق، فإن الغالبية العظمى منها ستكون أقل حدة من تلك التي تظهر في الأشخاص غير المحصنين (New England Journal of Medicine. 2021).
> الإمداد العالمي للقاحات والمساواة العالمية والوطنية في توزيعها. لإضافة جرعة معززة، يجب على برنامج التطعيم الوطني الأخذ في الاعتبار قوة الأدلة المتعلقة بالحاجة إلى هذه الجرعات والتوافر العالمي للقاحات. كما أن تقديم جرعات معززة لنسبة من السكان في حين عدم تلقي الكثيرين حتى للجرعة الأولى يقوض مبدأ العدالة الوطنية والعالمية. إن إعطاء الأولوية للجرعات المنشطة على حساب السرعة والتوسع في تغطية الجرعة الأولية قد يضر أيضاً بآفاق التخفيف العالمي للوباء، مع ما يترتب على ذلك من آثار وخيمة على الصحة والرفاه الاجتماعي والاقتصادي للناس على مستوى العالم.
ولذا ولاتخاذ القرار، يجب أن يكون إعطاء الجرعات المعززة مدفوعاً بالأدلة، فمن المحتمل أن تعتمد مدة الحماية التي يسببها اللقاح على العديد من المتغيرات، مثل اللقاح، جدول التطعيم الأولي، العمر و/ أو الحالة المرضية لمتلقي اللقاح، خطر التعرض، وجود متغيرات (variants) معينة. إن قرار التوصية بجرعة معززة أمر معقد ويتطلب، بما يتجاوز البيانات السريرية والوبائية، النظر في الجوانب الاستراتيجية والبرنامجية الوطنية والأهم من ذلك تقييم لتحديد أولويات إمدادات اللقاح المحدودة عالمياً. في هذا السياق، يجب إعطاء الأولوية للوقاية من المرض الشديد.
نتائج واستجابات

نتائج غير حاسمة. وتشمل ما يلي:
- في سياق قيود إمدادات اللقاح العالمية المستمرة، فإن إعطاء جرعات معززة سيؤدي إلى تفاقم عدم المساواة من خلال زيادة الطلب واستهلاك العرض الشحيح بينما لم يتلق السكان ذوو الأولوية في بعض البلدان سلسلة التطعيم الأولية بعد. لا يزال التركيز في الوقت الحالي على زيادة تغطية التلقيح العالمية بالسلسلة الأولية أي إما جرعة واحدة أو جرعتين من اللقاحات المتاحة.
- يجب أن يكون إدخال الجرعات المنشطة مدفوعاً بالأدلة بحزم وأن يستهدف الفئات السكانية الأكثر احتياجاً.
- يجب أن يسترشد الأساس المنطقي لتنفيذ الجرعات المنشطة بالأدلة على تضاؤل فعالية اللقاح، ولا سيما انخفاض الحماية من الأمراض الشديدة في عموم السكان أو في الفئات السكانية المعرضة للخطر، أو بسبب انتشار المتغيرات.
- حتى الآن، لا تزال الأدلة محدودة وغير حاسمة بشأن أي حاجة موسعة لجرعات معززة بعد إعطاء سلسلة التطعيم الأولية.
- ترصد منظمة الصحة العالمية الوضع بعناية وستواصل العمل عن كثب مع البلدان للحصول على البيانات المطلوبة لاتخاذ الإجراءات.
أما الاستجابات فتشمل العالمية والحلية
> استجابة عالمية. استناداً إلى الأدلة المتوفرة حاليا، لا توجد حاجة ماسة لإعطاء جرعات معززة من اللقاحات للأفراد الذين تم تطعيمهم بالكامل في عموم السكان أي تلقوا الجرعتين، وفقاً للتقارير الصادرة في 2 سبتمبر (أيلول) 2021 عن مركز الوقاية من الأمراض ومكافحتها (CDC) والمركز الأوروبي للوقاية من الأمراض ومكافحتها (ECDC). وتشير التقارير أيضاً إلى ضرورة وضع «أخذ جرعات إضافية» في الاعتبار للأشخاص الذين يعانون من ضعف شديد في جهاز المناعة كجزء من التطعيم الأساسي.
وتظهر الأدلة العلمية للدراسات القائمة على «فعالية اللقاح ومدة الحماية» أن جميع اللقاحات المصرح بها توفر حالياً حماية عالية ضد الاستشفاء المرتبط بكوفيدـ19 والمرض الشديد والوفاة.
ولاستكمال جهود التطعيم، من الضروري أيضاً الاستمرار في تطبيق تدابير مثل التباعد الجسدي، ونظافة اليدين والجهاز التنفسي، واستخدام أقنعة الوجه عند الحاجة، لا سيما في الأماكن شديدة الخطورة مثل مرافق الرعاية طويلة الأجل أو أجنحة المستشفى التي بها مرضى في خطر الإصابة بفيروس كورونا الشديد.
> استجابة محلية. تحقيقا لرؤية 2030 في الحفاظ على صحة وسلامة المواطنين، فقد كانت المملكة سباقة في إضافة إعطاء «الجرعة الثالثة» من لقاح «كورونا» للفئات الأشد حاجة صحياً في المملكة، من الذين لديهم اضطرابات في المناعة أو خضعوا لعمليات زراعة. وفقاً لتصريح المتحدث الرسمي لوزارة الصحة.
وتؤكد الدراسات العلمية أهمية استكمال التحصين بجرعتين للحماية من مضاعفات «كوفيد - 19» والحد من آثاره طويلة الأمد، كما أثبتت الدراسات العلمية أنه مع أخذ اللقاح تنخفض احتمالية الإصابة بعد التطعيم بجرعتين، خصوصاً بعد مرور أربعة أسابيع، وتوفر حماية عالية من المرض الشديد والحاجة إلى الدخول للمستشفى أو العناية الحرجة أو الوفاة، وتقلل من مخاطر «كوفيد»

إذن، الآن، نستطيع أن نجيب على السؤال المهم: «من يحتاج إلى جرعة ثالثة إضافية من لقاح كوفيد - 19»؟ لقد تعرفنا مما سبق أن:
- الأشخاص الذين يعانون من ضعف الجهاز المناعي بشكل معتدل إلى شديد معرضون بشكل خاص للإصابة بكوفيد - 19، وقد لا يحصلون على نفس المستوى من المناعة بعد أخذ سلسلة اللقاحات من جرعتين مقارنة بالأشخاص الذين لا يعانون من نقص المناعة.
- تهدف هذه الجرعة الإضافية إلى تحسين استجابة الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة لسلسلة اللقاحات الأولية.
- أعلنت إدارة الخدمات الصحية والإنسانية Health and Human Services (HHS) الأميركية عن خطة للبدء في تقديم لقاحات معززة للقاح كوفيد - 19 في هذا الخريف.
- في تحديث بتاريخ 2 سبتمبر (أيلول) 2021، أوصي مركز الوقاية من الأمراض (CDC) بأن يتلقى الأشخاص الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة بشكل معتدل إلى شديد جرعة إضافية من لقاح كوفيد - 19 بعد 28 يوماً على الأقل من أخذ الجرعة الثانية من لقاح فايزر - بيونتك Pfizer - BioNTech أو لقاح موديرنا Moderna.
وعليه، فإن المركز (CDC) يوصي بأن يتلقى الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة بشكل معتدل إلى شديد الجرعة «الثالثة» الإضافية. وهذا يشمل الأشخاص كما يلي:
- الذين تلقوا علاجا فعالا للأورام أو سرطانات الدم.
- الذين أجريت لهم عملية زرع أعضاء ويتناولون أدوية لتثبيط جهاز المناعة.
- الذين أجريت لهم عملية زرع خلايا جذعية خلال العامين الماضيين أو يتناولون أدوية لتثبيط جهاز المناعة.
- الذين لديهم نقص المناعة الأولية المعتدل أو الشديد (مثل متلازمة دي جورج DiGeorge syndrome، متلازمة ويسكوت ألدريتش Wiskott - Aldrich syndrome).
- الذين لديهم عدوى فيروس نقص المناعة البشرية المتقدمة أو غير المعالجة.
- الذين يتلقون علاجا فعالا بجرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات أو الأدوية الأخرى التي قد تثبط الاستجابة المناعية.
يجب على هؤلاء الأشخاص التحدث إلى مقدم الرعاية الصحية المسؤول عنهم حول حالتهم الصحية، والتأكد من أنهم ضمن الفئة التي تحتاج للحصول على «جرعة ثالثة إضافية».

جهاز المناعة... والجرعات المنشطة والإضافية

من المهم التمييز بين الجرعات المنشطة للأشخاص الذين لديهم جهاز مناعة طبيعي والجرعات الإضافية لمن يعانون من ضعف في جهاز المناعة. تقوم وكالة الأدوية الأوروبية European Medicines Agency (EMA) حالياً بتقييم البيانات الخاصة بالجرعات الإضافية والنظر فيما إذا كانت التحديثات على معلومات المنتج مناسبة وأيضاً بتقييم البيانات الخاصة بالجرعات المنشطة. كما تقوم الدول الأعضاء في الاتحاد الأوروبي بخطط تحضيرية لإدارة المعززات والجرعات الإضافية، بإشراف المجموعات الاستشارية الفنية الوطنية للتحصين (national immunisation technical advisory groups (NITAGs)) التي توجه حملات التطعيم في كل دولة عضو في الاتحاد الأوروبي.
ويواصل المركز الأوروبي للوقاية من الأمراض ومكافحتها (ECDC) المراقبة الدقيقة لبيانات فعالية اللقاح والالتهابات الخارقة، لا سيما بين الفئات الضعيفة المعرضة لخطر الإصابة بفيروس كوفيد - 19 الشديد وبين أولئك الذين يعيشون في أماكن مغلقة. في غضون ذلك، يتعين على الدول الأعضاء الاستعداد للتكيفات المحتملة مع برامج التطعيم الخاصة بها في حالة ملاحظة حدوث انخفاض كبير في فعالية اللقاح في مجموعة سكانية واحدة أو أكثر.
إن الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة بشكل معتدل إلى شديد يشكلون حوالي 3 في المائة من السكان البالغين وهم معرضون أكثر من غيرهم لخطر الإصابة بأمراض خطيرة وطويلة الأمد، وبشكل خاص لعدوى كوفيد - 19.
تشير الدراسات إلى أن بعض الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة لا يبنون دائماً نفس المستوى من المناعة بعد التطعيم كما يفعل الأشخاص الذين لا يعانون من نقص المناعة، وقد يستفيدون من جرعة إضافية لضمان الحماية الكافية ضد عدوى كورونا.
ومن تلك الدراسات دراسة نشرت بتاريخ 22 يوليو (تموز) 2021، للدكتورة سارا أوليفر، واعتمدتها الـCDC، تحت عنوان (البيانات والاعتبارات السريرية لجرعات إضافية في الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة) وجد أن الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة وحصلوا على التطعيم بالكامل يمثلون نسبة كبيرة من «حالات الاختراق Breakthrough cases» في المستشفى، وكانوا أكثر عرضة لنقل الفيروس لجهات الاتصال المنزلية.
وتشير بعض الدراسات الحالية إلى أن جرعة لقاح إضافية يمكن أن تحسن الاستجابة المناعية لدى الأفراد الذين يعانون من نقص المناعة، مثل متلقيي زراعة الأعضاء الذين كانت استجاباتهم الأولية للتطعيم منخفضة. في مثل هذه الحالات، ينبغي النظر بالفعل في خيار إعطاء جرعة إضافية. يمكن أيضاً النظر في تقديم جرعة إضافية، كإجراء وقائي، للأفراد الضعفاء الأكبر سناً، لا سيما أولئك الذين يعيشون في أماكن مغلقة مثل المقيمين في مرافق الرعاية طويلة الأجل.

• استشاري طب المجتمع