«ميليوئيد ـ الراعوم»... مرض استوائي ناشئ معدٍ ومميت

تنوع أعراضه يؤدي إلى الخلط في التشخيص وتأخير العلاج المناسب

بكتيريا «بوركولديريا سودومالي» المسببة لمرض الراعوم

مرض «الراعوم» يصيب الإنسان والحيوان ويستوطن بلدان المناخ الاستوائي حيث ينتشر فيها على نطاق واسع، ولديه القدرة على الانتشار إلى المناطق الأخرى من العالم. إنه مرض ميليوئيد أو ميليويدوسيس Melioidosis ويطلق عليه أيضاً مرض ويتمور Whitmore’s (ويعرف بالعربية بمرض الراعوم أو الكلم)، ويعد مرضاً معدياً ومميتا، تتم الإصابة به من خلال الاتصال المباشر بالمصدر الملوث.
عدوى بكتيرية
حظي هذا المرض باهتمام كبير منذ أن صنفت مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) البكتيريا المسببة له، B. pseudomallei، على أنها عامل للإرهاب وواحدة من الأسلحة البيولوجية.
كما أن مرض ميليوئيد (الراعوم) قد صنف ضمن أمراض السفر المعدية في الفصل (4) من دليل أمراض السفر للـCDC (CDC Chapter 4 Travel - Related Infectious Diseases).
> مناطق الانتشار. ويعتبر من الأمراض المستوطنة في جنوب شرقي آسيا، وبابوا غينيا الجديدة، ومعظم شبه القارة الهندية، وجنوب الصين، وهونغ كونغ، وتايوان، ويعتبر مستوطناً بدرجة كبيرة في شمال شرقي تايلاند، وماليزيا، وسنغافورة، وشمال أستراليا. وقد سجلت حالات منه في أوروبا وكولومبيا وكوستاريكا والسلفادور وغواتيمالا وغوادلوب وهندوراس ومارتينيك والمكسيك وبنما وفنزويلا والعديد من البلدان الأخرى في الأميركتين، وكذلك بورتوريكو. ينتشر المرض في جميع أنحاء العالم، وتتواجد البكتيريا المسببة لمرض ميليوئيد، المسماة بوركولديريا سودومالي Burkholderia pseudomallei، بشكل طبيعي في بورتوريكو وجزر فيرجن الأميركية من الولايات المتحدة، حيث يتم تحديد ما يقرب من اثنتي عشرة حالة كل عام في الولايات المتحدة وحدها، وحدوث أكثر من 165000 حالة سنوياً في العالم. يكمن خطر هذا المرض لدى الذين يعرضهم اتصالهم بالتربة أو المياه الملوثة للبكتيريا في المناطق الموبوءة. غالباً ما ترتبط الحالات، خاصةً التي تظهر على شكل التهاب رئوي، بفترات هطول الأمطار الغزيرة مثل الأعاصير أو موسم الرياح الموسمية.
> كيف تنتقل العدوى؟ يصاب الإنسان بمرض ميليوئيد (الراعوم) من خلال الاتصال المباشر بالتربة والمياه الملوثة. وتتم العدوى عن طريق استنشاق الغبار أو قطرات الماء الملوثة، وابتلاع المياه الملوثة، أو ابتلاع طعام ملوث بالتربة أو أي ملامسة أخرى للتربة الملوثة، خاصةً من خلال وجود خدش بالجلد. ومن النادر جداً أن يصاب الأشخاص بالمرض من شخص آخر. وتظل التربة والمياه السطحية الملوثة هي الطريقة الأساسية التي يصاب بها الناس. وفقاً لتقرير مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها CDC في 29 يونيو (حزيران) 2021.
إلى جانب البشر، فإن العديد من أنواع الحيوانات معرضة للإصابة بالميليوئيد، بما في ذلك: الخراف، الماعز، إناث الخنزير، الخيل، القطط، الكلاب، الماشية. وفي الآونة الأخيرة، تم تحديد أسماك المياه العذبة الاستوائية أيضاً على أنها مصدر خطر للإصابة بالعدوى. وفقاً للمركز الوطني للأمراض المعدية الناشئة والحيوانية (NCEZID)، قسم مسببات الأمراض وعلم الأمراض ذات النتائج العالية (DHCPP).
العلامات وعوامل الخطر
> الأعراض. هناك عدة أنواع من عدوى ميليوئيد (الراعوم)، ولكل مجموعة منها أعراضها الخاصة. ومع ذلك، يمكن الخلط بينها وبين أمراض أخرى مثل السل أو الأشكال الأكثر شيوعاً من الالتهاب الرئوي. ومن أنواعها:
- عدوى موضعية: أعراضها ألم أو تورم موضعي – حمى – تقرح – خراج.
- عدوى رئوية: سعال - ألم صدر - ارتفاع في درجة الحرارة – صداع - فقدان الشهية.
- عدوى مجرى الدم: حمى – صداع - الضائقة التنفسية - عدم ارتياح في البطن - ألم المفاصل – الارتباك.
- عدوى منتشرة: حمى - فقدان الوزن - ألم في المعدة أو الصدر - آلام العضلات أو المفاصل – صداع - عدوى الجهاز العصبي المركزي / الدماغ – النوبات.
إن الوقت بين التعرض للبكتيريا المسببة للمرض وظهور الأعراض غير محدد بشكل واضح ولكن قد يتراوح من يوم واحد إلى سنوات عديدة؛ بشكل عام، تظهر الأعراض بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع من التعرض.
> عوامل الخطر الرئيسية. رغم أن الأشخاص الأصحاء قد يصابون بالميليوئيد، إلا أن الحالات الطبية الأساسية قد تزيد من خطر الإصابة، ومنها: داء السكري - مرض الكبد - أمراض الكلى – الثلاسيميا - السرطان أو أي حالة أخرى من حالات تثبيط المناعة لا علاقة لها بفيروس نقص المناعة البشرية - مرض الرئة المزمن (مثل التليف الكيسي ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) وتوسع القصبات).
التشخيص والعلاج والوقاية
> يجرى التشخيص بـ:
- زراعة بكتيريا B. pseudomallei من الدم أو البلغم أو القيح أو البول أو السائل الزليلي synovial أو السائل البريتوني أو سائل التامور حول القلب.
- مقايسة التراص الدموي غير المباشر Indirect hemagglutination هو اختبار مصلي يستخدم على نطاق واسع ولكنه لا يعتبر مؤكداً.
- المساعدة التشخيصية متاحة من خلال CDC (www.cdc.gov/ncezid/dhcpp/bacterial_special/zoonoses_lab.html).
• أما بخصوص العلاج فقد وضع خبراء أميركيون ودوليون متخصصون في مجال بكتيريا (بوركولديريا سودومالي Burkholderia pseudomallei) ومن ذوي الخبرة في علاج داء ميليوئيد (الراعوم)، بروتوكول العلاج ومدته وطرق الوقاية من المرض. وملخصه، أنه عندما يتم تشخيص عدوى الميليوئيد أو الراعوم، يتم تطبيق العلاج باستخدام الأدوية المناسبة، كالتالي:
- العلاج الوريدي: يبدأ العلاج عموماً بمضادات الميكروبات عن طريق الوريد لمدة لا تقل عن أسبوعين (حتى 8 أسابيع حسب شدة الإصابة)، ويتكون من سيفتازيديم (Ceftazidime) كل 6 - 8 ساعات، أو ميروبينيم (Meropenem) كل 8 ساعات.
- العلاج الفموي: يلي العلاج الوريدي مباشرة بمضادات الميكروبات عن طريق الفم لمدة 3 إلى 6 أشهر. سيؤثر نوع العدوى ومسار العلاج على النتائج طويلة المدى. ويتكون من تراي ميثوبريم سلفاميثوكزازول (Trimethoprim - sulfamethoxazole) كل 12 ساعة، أو أموكسيسيلين/ حمض الكلافولانيك (Amoxicillin/clavulanic acid) كل 8 ساعات.
• الوقاية. مع أنه في المناطق التي ينتشر فيها المرض، يمكن أن يؤدي التلامس مع التربة أو المياه الملوثة إلى تعريض الأشخاص لخطر الإصابة بالميليوئيد، فهناك إجراءات يمكن لمجموعات معينة من الأشخاص القيام بها للمساعدة في تقليل مخاطر العدوى:
- يجب على الأشخاص المعرضين بشكل متزايد لخطر الإصابة بالميليوئيد تجنب ملامسة التربة والمياه الراكدة، ومنهم الذين يعانون من جروح جلدية مفتوحة والذين يعانون من مرض السكري أو أمراض الكلى المزمنة.
- يجب على أولئك الذين يقومون بأعمال زراعية أن يرتدوا أحذية طويلة يمكن أن تمنع العدوى من خلال القدمين والساقين.
- يمكن للعاملين في مجال الرعاية الصحية استخدام الاحتياطات القياسية عند علاج المرضى المصابين بداء الراعوم للمساعدة في منع العدوى.
* استشاري طب المجتمع

حالات مستجدة
> محليا، في المملكة العربية السعودية: وفقاً لدراسة نشرت بتاريخ 5 مايو (أيار) 2020 العدد (5) المجلد (13) من مجلة العدوى والصحة العامة (Journal of Infection and Public Health)، فقد سجلت لأول مرة حالتان لمرض ميليوئيد، حيث لم يتم الإبلاغ عن أي حالة مؤكدة للإصابة بهذا المرض من قبل في المملكة العربية السعودية.
- الحالة الأولى: لامرأة سعودية تبلغ من العمر 26 عاماً، أصيبت بإنتان شديد بعد فترة وجيزة من عودتها من شهر عسل في تايلاند، ليس لها تاريخ سابق للأمراض المزمنة. شخصت بمرض ميليوئيد بناء على نتيجة الفحص لبكتيريا ب. سودومالي بنسبة 99 في المائة بواسطة الجهاز الآلي VITEK® 2. رغم الدعم العلاجي الأقصى بوحدة العناية المركزة والعلاج بالمضادات الحيوية، كانت تعاني من انخفاض ضغط الدم المستمر مع انخفاض شديد في درجة حرارة الجسم وحماض لبني. وتوفيت في يومها الثالث.
• الحالة الثانية: لامرأة سعودية تبلغ من العمر 48 عاماً، ولا يعرف أنها مصابة بأي مرض مزمن. بدأت الأعراض بحمى عندما كانت في مدينة ساحلية بالهند. شخصت بمرض ميليوئيد بناء على نتيجة الفحص لبكتيريا ب. سودومالي بواسطة الجهاز الآلي VITEK® 2، فتم تغيير المضاد الحيوي إلى Meropenem لمدة 14 يوماً. تحسنت المريضة بشكل ملحوظ وخرجت من المستشفى لمواصلة علاجها كمريض خارجي.
• عالميا، في الولايات المتحدة: أكدت مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) في تقريرها الصادر الأسبوع الماضي بتاريخ 9 أغسطس (آب) 2021 حدوث الحالة الرابعة الجديدة لمرض ميليوئيد في ولاية جورجيا (وقد ماتت) وترتبط بثلاث حالات سابقة في ثلاث ولايات أخرى مختلفة (كانساس، تكساس، مينيسوتا). وشملت الحالات اثنين بالغين واثنين أطفالا، اثنين ذكورا واثنين إناثا. لم يكن لدى اثنين من المرضى الأربعة عوامل خطر معروفة للإصابة بالميليوئيد. مات اثنان من الأربعة.
لم يكن لأي من الحالات تاريخ سفر إلى خارج الولايات المتحدة. تنوعت أعراض المرض لدى المصابين ولم تكن محددة، وقد شملت الالتهاب الرئوي وتكوين الخراج والتهابات الدم. نظراً لكون الأعراض غير محددة، فيمكن في البداية الخلط بين مرض ميليوئيد وأمراض أخرى مثل السل، مما قد يؤخر العلاج المناسب. وأيضاً، قد يتم التعرف على بكتيريا B. pseudomallei بشكل خاطئ من خلال بعض طرق التحديد الآلي في بعض المختبرات.
حالياً، يعتقد مركز (CDC) أن السبب الأكثر ترجيحاً للإصابة بهذه العدوى هو منتج مستورد (مثل طعام أو شراب، أو منتجات العناية الشخصية أو منتجات التنظيف أو الأدوية) أو أحد المكونات في أحد هذه الأنواع من المنتجات. تعيش البكتيريا بشكل طبيعي في التربة الرطبة والمياه. ومع ذلك، في حالات نادرة، وجد أيضاً أنها تلوث المنتجات الرطبة في المناطق التي تنتشر فيها البكتيريا.
توصيات صحية
توصي مراكز مكافحة الأمراض الأميركية:
- بمراقبة الأطباء لأي عدوى بكتيرية حادة لا تستجيب للمضادات الحيوية العادية، والاشتباه في مرض ميليوئيد (الراعوم) - بغض النظر عما إذا كان المريض قد سافر خارج وطنه أم لا.
- وتحث الأطباء على عدم استبعاد هذا المرض (ميليوئيد) كتشخيص محتمل لدى الأطفال وأولئك الذين كانوا يتمتعون بصحة جيدة سابقاً وليس لديهم عوامل خطر معروفة للإصابة بهذا المرض.
ورغم أن الأشخاص الأصحاء قد يصابون بمرض ميليوئيد، إلا أن الحالات الطبية الكامنة قد تزيد من خطر الإصابة بالأمراض.
وعوامل الخطر الرئيسية للإصابة بمرض ميليوئيد هي مرض السكري أو أمراض الكبد أو الكلى أو أمراض الرئة المزمنة أو السرطان أو أي حالة أخرى تضعف جهاز المناعة.
ومعظم الأطفال الذين يصابون بمرض ميليوئيد ليس لديهم عوامل خطر.
ويجب على الأشخاص الذين يعانون من السعال وألم الصدر والحمى الشديدة والصداع أو فقدان الوزن غير المبرر مراجعة الطبيب للاستشارة والتأكد.