يتم كثيراً إجراء عدد من الفحوصات التي لم تتضمنها التوصيات الطبية في متابعة عموم «الأصحاء» من الناس الذين ليس لديهم أي أعراض تدل على احتمال وجود اضطراب فيها. وعند ملاحظة بعض الأطباء أي تغيرات غير طبيعية فيها، يتعاملون معها علاجياً بشكل تلقائي.
تحليل وفحص فيتامين «دي»
وموضوع فيتامين «دي D» أحد أوضح الأمثلة للتساؤل والاختلاف ضمن الأوساط الطبية في جانب طلب إجراء تحليل الفحص لنسبته في الدم «25 - Hydroxyvitamin D Levels»، وأيضاً في جانب تناول جرعات فيتامين «دي» أعلى من المطلوب بشكل يومي، وذلك لعموم الأصحاء من الناس. وهذا التساؤل مطروح في الأوساط الطبية منذ سنوات، ولكن لا يزال كثير من الناس، وكثير من الأطباء، يطلب إجراء هذا الفحص بشكل روتيني، ويقلق من نتائجه.
ولتوضيح نقطة واحدة فقط تتعلق بـ«الجدوى الإكلينيكية مقابل التكلفة المادية»، أفادت إحصائيات عام 2014 في الولايات المتحدة بأن فحص تحليل مستويات فيتامين «دي»، كان خامس أكثر الاختبارات المعملية شيوعاً التي يتم طلبها لمرضى الرعاية الطبية، بتكلفة إجمالية بلغت 323 مليون دولار. والآن تفيد تقارير الاقتصاد الطبي بأن تقييم حجم سوق اختبار فيتامين «دي» العالمي يبلغ 918 مليون دولار أميركي في عام 2023. وفي المقابل، تم تقييم حجم سوق أدوية فيتامين «دي» العالمي بـ2840.96 مليون دولار أميركي في عام 2022. ومن المتوقع أن يتوسع بمعدل نمو سنوي مركب قدره 10.42 في المائة.
قياسات ومكملات بلا فائدة
وقبل بضع سنوات، عرض الدكتور مايكل ليفيفر، من قسم طب الأسرة بجامعة «ميسوري»، ضمن عدد 15 فبراير (شباط) 2018 من مجلة «أطباء الأسرة Am Fam Physician»، دراسته بعنوان «فحص فيتامين (دي) وتناول مكملاته (العلاجية) للبالغين: أسئلة وأجوبة شائعة». وقال في مقدمتها العبارات التالية: «لقد أصبح قياس مستويات فيتامين (دي) وتناول مكملاته عن طريق الفم أمراً شائعاً في الممارسات الإكلينيكية، على الرغم من أن التجارب والدراسات الطبية الإكلينيكية لم تُثبت فوائده الصحية. إن فائدة قياس مستويات فيتامين (دي) في الدم، تعوقها الاختلافات في تقنية القياس والدقة. إن تناول مكملات فيتامين (دي) الروتينية لا تطيل العمر، ولا تقلل من حدوث السرطان أو أمراض القلب والأوعية الدموية، ولا تقلل من معدلات الكسور. إن فحص الأفراد الذين لا تظهر عليهم أعراض نقص فيتامين (دي)، وعلاج أولئك الذين يعدّون ناقصاً لديهم، لا يقلل من خطر الإصابة بالسرطان أو مرض السكري من النوع 2 أو الوفاة بين البالغين، أو الكسور بين الأشخاص الذين لا يكونون معرَّضين لخطر الإصابة بالكسور.
كما أن الدراسات الإكلينيكية العشوائية المضبوطة حول جدوى تناول مكملات فيتامين (دي) في علاج الاكتئاب والتعب وهشاشة العظام والألم المزمن لا تُظهر أي فائدة، حتى بين الأشخاص الذين لديهم مستويات منخفضة في البداية».
وهذه العبارات الدقيقة جداً، مبنية على تجارب إكلينيكية تدعم تكوين وجهة النظر هذه لدى فئة من الأطباء.
إرشادات وممارسات
وفي 24 يوليو (تموز) الحالي، عرض الدكتور كينيث دبليو لين، على موقع «ميدسكيب» الطبي مقالته الطبية بعنوان «كيف ستغيِّر إرشادات فيتامين (دي) الجديدة ممارساتي، أو لن تغيرها؟». والدكتور لين هو استشاري طب الأسرة والمدير المساعد لبرنامج تدريب طب الأسرة في مستشفى بنسلفانيا للطب. وقال: «لقد كتبت مقالاً تحريرياً شكك في الزيادة المثيرة في إجراء اختبار فيتامين (دي) بالنظر إلى عدم اليقين بشأن المستوى الذي هو مناسب لتجارب الصحة الإكلينيكية الجيدة، والتي توضح أن تكملة (النقص لدى) الأشخاص الذين لديهم مستويات أقل (من فيتامين دي في الدم)، ليس له فوائد لمجموعة متنوعة من الحالات الطبية.
وخلصت مراجعة أكثر حداثة للنتائج التي حصلنا عليها من الدراسات الإكلينيكية المستقبلية (التي تم إجراؤها) لتلقي مكملات فيتامين (دي)، إلى أن معظم الارتباطات بين مستويات فيتامين (دي) والنتائج الإكلينيكية (لدى المرضى) من غير المرجح أن تكون سببية». أي إن العلاقة ليست من نوع «السبب والنتيجة».
والجديد في الأمر، هو ما تبنته المبادئ التوجيهية الطبية الحديثة الصادرة عن «الجمعية الأميركية لأمراض الغدد الصماء» في توصيتها بعدم الإجراء الروتيني لتحليل قياس مستوى فيتامين «دي» في الدم لدى الأفراد الأصحاء. وهي وإن تأخرت كثيراً، إلاّ أنها أتت في وقت نحن في أمسّ الحاجة إليها. حيث إن آخر تحديث لها كان عام 2011.
وهذه المبادئ التوجيهية الطبية بعنوان «مصادر إرشادات استخدام فيتامين (دي) للوقاية من الأمراض»، تصدر ضمن عدد أغسطس (آب) من «مجلة الغدد الصماء والتمثيل الغذائي الإكلينيكية The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism». وهي كما قالت لجنة إعدادها (المكونة من 15 طبيباً): «المبادئ التوجيهية لعام 2024 بشأن فيتامين (دي) للوقاية من الأمراض، هي تحديث واستبدال للمبادئ التوجيهية لعام 2011 لتقييم وعلاج والوقاية من نقص فيتامين (دي)، والتركيز على استخدام فيتامين (دي) لتقليل خطر الإصابة بالأمراض لدى الأفراد الذين ليست لديهم مؤشرات ثابتة لضرورة العلاج بفيتامين (دي) أو اختبار فحص مستوياته». وإضافةً إلى الجمعية الأميركية لأمراض الغدد الصماء، تتبنى هذه المبادئ التوجيهية الجديدة كلٌّ من الجمعية الأميركية للغدد الصماء الإكلينيكية، والجمعية الأوروبية للغدد الصماء، وجمعية الغدد الصماء للأطفال، والجمعية الأميركية لأبحاث العظام والمعادن، والجمعية الأميركية للتغذية.
وقالت الدكتورة ماري ديماي، رئيسة اللجنة التي وضعت الدليل الإرشادي والاستشارية بكلية الطب بجامعة هارفارد ومستشفى ماساتشوستس العام في بوسطن: «كان هدف هذا الدليل الإرشادي هو معالجة متطلبات فيتامين (دي) للوقاية من الأمراض في السكان الأصحاء عموماً، والذين لا يعانون من حالات كامنة من شأنها أن تُعرِّضهم لخطر ضعف امتصاص فيتامين (دي) أو تأثيره».
نقاط أساسية للمبادئ التوجيهية
وأضافت ديماي قائلةً: «الناس الأصحاء الذين قد يستفيدون من مكملات فيتامين (دي) بجرعات أعلى، هم أولئك الذين تبلغ أعمارهم 75 عاماً أو أكثر، والحوامل، والبالغون المصابون بحالة ما قبل السكري، والأطفال والمراهقون الذين تبلغ أعمارهم 18 عاماً أو أقل. لكننا لا نوصي بإجراء اختبارات روتينية لمستويات فيتامين (دي) في أيٍّ من هذه المجموعات».
وتحت عنوان «نقاط أساسية»، أفادت المبادئ التوجيهية الجديدة بالنقاط التالية:
- يشير عديد من الدراسات إلى وجود ارتباط بين تركيزات فيتامين «دي» في الدم وبين مجموعة متنوعة من الاضطرابات الشائعة، بما في ذلك أمراض الجهاز العضلي الهيكلي، واضطرابات العمليات الكيميائية الحيوية للأيض، وأمراض القلب والأوعية الدموية، والأورام الخبيثة، واضطرابات المناعة الذاتية، والأمراض الميكروبية المُعدية. وقد أدى هذا إلى انتشار تناول مكملات فيتامين «دي» وزيادة الفحوصات المختبرية لفيتامين «دي» بين عموم الناس.
- إن نسبة «الفائدة إلى المخاطر» لهذه الزيادة في تلقي الكثيرين مكملات فيتامين «دي» ليست واضحة. ولا يزال المقدار الأمثل لتناول فيتامين «دي» ومستويات الفيتامين للوقاية من الأمراض، غير مؤكدة.
- يقدم هذا الدليل إرشادات إكلينيكية لاستخدام فيتامين «دي» لتقليل خطر الإصابة بالأمراض، لدى الأفراد الذين ليست لديهم مؤشرات ثابتة لعلاج فيتامين «دي» أو اختبار فيتامين «دي».
5 جوانب لما تتبناه المبادئ التوجيهية الجديدة حول فيتامين «دي»
وفق قراءة المجمع الأميركي لأمراض الغدد الصماء، المبادئ التوجيهية 2024 حول فيتامين «دي»، أفاد على موقعه الرسمي بما يلي من نقاط رئيسية:
* نقترح عدم تناول مكملات فيتامين «دي» بجرعات تتجاوز الجرعات الغذائية المرجعية الموصى بها من معهد الطب للبالغين الأصحاء الذين تقل أعمارهم عن 75 عاماً.
* البالغون الأصحاء الذين تقل أعمارهم عن 75 عاماً لا يحتاجون إلى اختبار مستويات فيتامين «دي».
* لقد حددنا الفئات السكانية التالية التي قد تستفيد من المكملات الغذائية لفيتامين «دي»، التي تزيد على الجرعات الموصى بها من معهد الطب «IOM» بسبب إمكانية تقليل المخاطر الصحية المحددة:
- الأطفال والمراهقون الذين تبلغ أعمارهم 18 عاماً أو أقل - إمكانية منع الكساح الغذائي وتقليل فرصة الإصابة بعدوى الجهاز التنفسي.
- الأفراد الذين تبلغ أعمارهم 75 عاماً أو أكثر - إمكانية خفض خطر الوفاة.
- الحوامل - إمكانية تقليل خطر الإصابة بتسمم الحمل والوفيات داخل الرحم والولادة المبكرة والولادة بوزن صغير بالنسبة لعمر الحمل ووفيات الأطفال حديثي الولادة.
- البالغون الذين لديهم خطورة عالية للإصابة بحالة ما قبل السكري (High - Risk Prediabetes) - إمكانية تقليل تطور الحالة إلى مرض السكري.
- لكننا لا نوصي بإجراء اختبارات روتينية لمستويات فيتامين «دي» في أي من هذه المجموعات.
* بالنسبة للبالغين الذين تبلغ أعمارهم 50 عاماً أو أكثر والذين لديهم مؤشرات على تناول مكملات فيتامين «دي» أو العلاج، فإننا نقترح تناول فيتامين «دي» بجرعات يومية أقل بدلاً من تناوله بجرعات أعلى بشكل غير يومي.
* ونقترح عدم إجراء اختبارات روتينية لمستويات فيتامين «دي» في أيٍّ من الفئات السكانية التي تمت دراستها، حيث لم يتم تحديد الفوائد الخاصة بالنتائج بناءً على هذه المستويات.
توصية طبية حديثة بعدم إجراء تحليل روتيني لقياس مستوى فيتامين «دي» في الدم لدى الأفراد الأصحاء
حالات قد تتطلب إجراء تحليل الدم لمستويات فيتامين «دي»
يعد إجراء تحليل الدم لمعرفة مستويات فيتامين «دي» أمراً معقولاً طبياً وضرورياً للأفراد المعرضين لخطر النقص مع الحالات التالية:
- مرض الكلى المزمن CKD المرحلة الثالثة أو أعلى.
- مرض التليف الكيسي CF.
- تليف الكبد.
- مرض كرون في الجهاز الهضمي.
- ما بعد الخضوع لجراحة تحويل مسار المعدة-جراحة السمنة.
- أمراض تكوين الحبيبات.
- نقص كالسيوم الدم.
- ارتفاع كالسيوم الدم.
- ارتفاع كالسيوم البول.
- مرض التهاب الأمعاء.
- الاستخدام طويل الأمد للأدوية المعروفة بخفض مستويات فيتامين «دي».
- اضطرابات الغدة جار الدرقية.
- مرض باجيت العظمي.
- السمنة، إذا كان مؤشر كتلة الجسم BMI أعلى من 30 كلغم/م2.
- اليرقان الانسدادي.
- لين العظام.
- هشاشة العظام.
- تصلب العظام-التآكل العظمي.
- الحوامل والمرضعات.
- الكساح.
- نقص فيتامين «دي» في العلاج التعويضي المرتبط بحالة مذكورة أعلاه، لمراقبة فاعلية العلاج.
