نهج غير دوائي لخفض ضغط الدم

نظم لإزالة التعصيب الكلوي للمصابين بـ«الضغط المقاوم» قد توظف لفئات أخرى من المرضى

نهج غير دوائي لخفض ضغط الدم
TT

نهج غير دوائي لخفض ضغط الدم

نهج غير دوائي لخفض ضغط الدم

في عام 2023، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأميركية على نظامين لإزالة التعصيب الكلوي «renal denervation systems» لعلاج ارتفاع ضغط الدم الذي لا يمكن السيطرة عليه من خلال تغييرات نمط الحياة والأدوية، وهي مشكلة خطيرة في الولايات المتحدة.

تعطيل الأعصاب الكلوية

يعمل كلا النظامين عن طريق تعطيل بعض الأعصاب المحيطة بالشرايين الكلوية، التي تزود الكليتين بالدم. ويستخدم أحد النظم طاقة الموجات فوق الصوتية لاستهداف الأعصاب، بينما يستخدم النظام الآخر طاقة الموجات الراديوية. وهناك نظام ثالث يستخدم الكحول، لكنه لا يزال قيد المراجعة في إدارة الغذاء والدواء.

تتلقى شبكة الأعصاب في جميع أنحاء جسمك إشارات من دماغك وقلبك وكليتيك للمساعدة في تنظيم ضغط الدم. ويمكن أن يؤدي ازدياد نشاط هذه الأعصاب إلى ارتفاع ضغط الدم. بينما يمكن أن يؤدي إجراء يعطل بعض الأعصاب المحيطة بالشرايين التي تزود الكليتين بالدم إلى خفض ضغط الدم.

المرشحون المحتملون

إن الهدف النموذجي لضغط الدم هو الوصول إلى قراءات أقل من 130 / 80 (مليمتر زئبق) ، لكن قد يُعدل الأطباء هذا الهدف بناء على الظروف الصحية الأخرى للشخص.

• مرشحون واضحون. يُصنف نحو واحد من كل 7 أشخاص بما يُعرف بارتفاع ضغط الدم المقاوم (resistant hypertension)، الذي يُعرّف بأنه ضغط دم أعلى من الهدف الطبي، رغم استخدام 3 أدوية لضغط الدم أو أكثر، بما في ذلك مدرات البول.

هؤلاء الأشخاص هم المرشحون الأكثر وضوحاً لنظم إزالة التعصيب الكلوي، وفقاً لبيان علمي صادر عن «جمعية القلب الأميركية»، نُشر في 5 أغسطس (آب) 2024، في مجلة «Hypertension».

ومع ذلك، تمت الموافقة على كلا النظامين على نطاق أوسع كعلاج إضافي للأشخاص الذين يظل ضغط دمهم مرتفعاً، رغم تغييرات نمط الحياة والأدوية، حتى إن لم يستوفوا بالضبط تعريف «ارتفاع ضغط الدم المقاوم». يقول الدكتور راندال زوسمان، مدير قسم ارتفاع ضغط الدم في مستشفى ماساتشوستس العام، التابع لجامعة هارفارد: «يحتاج الشخص العادي المصاب بارتفاع ضغط الدم إلى دواءين أو 3 أدوية لبلوغ الهدف الخاص بضغط الدم». لكن بعض الأشخاص يحتاجون إلى 4 أو 5 حتى 6 أدوية مختلفة للوصول إلى هدفهم، كما يضيف.

• مرشحون محتملون. يبدو أن بعض الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم ببساطة لا يتناولون أدويتهم كما هو موصوف. يقول الدكتور زوسمان: «إنهم مترددون في استخدام الأدوية بسبب التجارب السابقة مع الآثار الجانبية غير السارة، أو أنهم يتناولون بالفعل كثيراً من الأدوية الأخرى، ولا يرغبون في تناول أدوية إضافية». لكن المرشحين المحتملين لإزالة التعصيب الكلوي يشملون أيضاً الأشخاص الذين يتناولون حالياً دواءين فقط، حتى دواء واحداً فقط، ولا يمكنهم تحمل جرعات أعلى أو أدوية إضافية.

فاعلية وعمل الإجراء

• ما مدى فعالية الإجراء؟ يُخفض نظام إزالة التعصيب الكلوي ضغط الدم الانقباضي (الرقم الأول في القراءة) بمعدل 8 إلى 9 نقاط، وهو نفس ما يحصل عليه الأشخاص تقريباً باستخدام دواء واحد لضغط الدم. ومع ذلك، تختلف الاستجابة على نطاق واسع؛ إذ يختبر بعض الأشخاص انخفاضات أكثر دراماتيكية، بينما لا يستجيب البعض الآخر. وحتى الآن، كانت الجهود المبذولة لتحديد سبب عمل الإجراء بشكل أفضل بالنسبة لبعض الأشخاص غير مثمرة، ولا تزال الطريقة التي يعمل بها نظام إزالة التعصيب الكلوي غير واضحة تماماً. وتشير أحدث الأدلة إلى استمرار الفوائد لمدة 3 سنوات على الأقل.

• ماذا يحدث أثناء عملية إزالة التعصيب الكلوي؟ بالنسبة لهذا الإجراء، يوجه الطبيب قسطرة رفيعة ومرنة إلى وعاء دموي في أعلى الفخذ، ويمررها عبر الأوعية الدموية إلى الشرايين الكلوية. ثم يعطل جهاز صغير في طرف القسطرة بعض الأعصاب المؤدية إلى كل كلية.

يتم اتخاذ الإجراء تحت التخدير الواعي، يصاحبه شعور بالنعاس والاسترخاء، لكن قد يظهر بعض الألم، ويستغرق نحو 45 دقيقة. بعد ذلك، يبقي الأشخاص في المستشفى أو مركز الجراحة لمدة 6 ساعات على الأقل، وأحياناً لليلة واحدة.

يتم الآن إجراء أغلب العلاجات القائمة على القسطرة لمشاكل القلب من خلال شريان في المعصم، ما يؤدي إلى نزيف أقل وتعافٍ أسرع. يقول الدكتور جوزيف غاراسيك، المدير الطبي لمختبر القسطرة القلبية في مستشفى ماساتشوستس العام: «لكن القسطرة الموجودة في أجهزة التعصيب الكلوي المتاحة حالياً ليست ضيقة أو طويلة بما يكفي للعبور من المعصم إلى الكلى». ومع ذلك، يقول إن القسطرة التي ستمكن من استخدام المعصم قيد التطوير، ومن المتوقع أن تكون متاحة في غضون عام أو عامين.

في الوقت الحالي، يتم إجراء التعصيب الكلوي في المراكز الطبية الرئيسية فقط، وتلك التي شاركت في التجارب الإكلينيكية لأحد الأجهزة. يقول الدكتور غاراسيك: «في الوقت الحالي، نركز على علاج الأشخاص الأكثر احتياجاً. على سبيل المثال، شخص يعاني من ضغط دم انقباضي يبلغ 180 مليمتر زئبق، على الرغم من تناول 5 أدوية». لكنه يتوقع استخداماً أوسع لهذه التقنية في السنوات المقبلة، خاصة بعد توفر قسطرة المعصم.

يقول الدكتور زوسمان: «في المستقبل، أعتقد أن الأطباء قد يستخدمون إزالة التعصيب الكلوي لدى الأشخاص الأصغر سناً المصابين حديثاً بارتفاع ضغط الدم كبديل للعلاج الدوائي».

* رسالة هارفارد للقلب، خدمات «تريبيون ميديا».



سمنة البطن مع وزن طبيعي للجسم... مشكلة صحية تستدعي الاهتمام

سمنة البطن مع وزن طبيعي للجسم... مشكلة صحية تستدعي الاهتمام
TT

سمنة البطن مع وزن طبيعي للجسم... مشكلة صحية تستدعي الاهتمام

سمنة البطن مع وزن طبيعي للجسم... مشكلة صحية تستدعي الاهتمام

تعتمد الأوساط الطبية بالعموم في تحديد «مقدار وزن الجسم» على عدد الكيلوغرامات بوصفه «رقماً»

مؤشرات وزن الجسم

يستخدم «مؤشر كتلة الجسم» BMI الذي يحسب مقدار وزن الجسم بالكيلوغرامات، مع الأخذ بالاعتبار مقدار طول الجسم بالمتر، ليعطينا «رقماً» يفصل بين 3 حالات: الحالة الطبيعية، وزيادة الوزن، والسمنة.

ونلجأ كذلك إلى قياس «محيط الخصر» WC بعدد السنتيمترات بوصفه «رقماً» يميز وجود سمنة البطن من عدم ذلك.

في السنوات الأخيرة ازداد ظهور أمراض ذات صلة بالسلوكيات غير الصحية في نمط عيش الحياة اليومية، وعادات الأكل السيئة، وتداعيات التقدم التكنولوجي الذي يفصل الناس عن ممارسة النشاط البدني. وقد ثبت تجريبياً أن العواقب الصحية السلبية لذلك تنمو على مستوى العالم بمعدل مثير للقلق. وهي تشمل السمنة Obesity، ومرض السكري من النوع 2، وأمراض القلب.

وإلى جانب ظهور «أمراض نمط الحياة» هذه، هناك انتشار زائد لمتلازمة التمثيل الغذائي Metabolic Syndrome، وهي مجموعة من الاضطرابات الأيضية في العمليات الكيميائية الحيوية التي تجري في الجسم، وترتبط بمقاومة الجسم لمفعول الإنسولين، ونشوء عمليات بطيئة ومستمرة في الالتهابات، واضطرابات الدهون في الدم (خصوصاً ارتفاع الدهون الثلاثية)، وارتفاع ضغط الدم.

«سمنة مركزية» ووزن طبيعي

ومن بين كل ذلك، تطفو السمنة البطنية (السمنة المركزية Central Obesity)، التي تتميز بزيادة كمية الأنسجة الشحمية (الشحوم الصفراء) داخل البطن، بوصفها علامة مميزة في كثير من تلك الحالات.

والسؤال الذي يتبادر للذهن: هل الأمر في شأن الأضرار الصحية مرتبط بالسمنة بوصفها حالة عامة في زيادة كتلة عموم الجسم أم أن الأمر مرتبط على وجه الخصوص بزيادة تراكم الشحوم في البطن (محيط منطقة الوسط)؟

والأدق أيضاً في طرح هذا السؤال عندما يكون لدى المرء حالة «الوزن الطبيعي مع سمنة بطنية» NWCO، أي عندما يكون وزن الجسم طبيعياً لدى الشخص بالنسبة لطوله، ولكن في الوقت نفسه لديه سمنة بطنية... هل من الممكن أن يكون هذا الشيء ضاراً ويمثل خطراً صحياً؟

والإجابة عن هذا السؤال تحتاج بداية إلى التساؤل بالأصل: هل ثمة «مشروعية طبية» لطرح مثل هذا السؤال؟

والإجابة نعم بالتأكيد، أن ثمة مشروعية طبية في طرح هذا السؤال لدواع شتى، أهمها اثنان، هما:

- الداعي الأول أن هناك أمثلة من سمنة أجزاء معينة في الجسم، ثبت أن ليس لها ضرر صحي واضح، حتى لو كان لدى الشخص ارتفاع في مقدار وزن الجسم، وارتفاع في مؤشر كتلة الجسم. وتحديداً أفادت نتائج دراسات عدة بأن سمنة شحوم الأرداف بحد ذاتها لدى النساء، ليس لها تأثير صحي ضار يوازي وجود سمنة تراكم شحوم البطن لديهن. وكذلك ثبت أن سمنة كتلة عضلات الجسم (زيادة مقدار وزن الجسم بسبب زيادة وزن كتلة العضلات فيه وليس زيادة تراكم الشحوم)، التي قد تزيد في مقدار مؤشر كتلة الجسم لتجعله ضمن نطاق السمنة، ليس لها تأثيرات سلبية مقارنة مع سمنة زيادة كتلة الشحوم في الجسم بالعموم وفي البطن على وجه الخصوص. وثبت أيضاً أن سمنة الوزن الطبيعي، مع تدني حجم كتلة العضلات، وارتفاع كتلة الشحوم Sarcopenic Obesity، لها تأثيرات ضارة لا تقل عن سمنة زيادة مؤشر كتلة الجسم.

- الداعي الآخر أن نحو 25 في المائة من البالغين ذوي الوزن الطبيعي، يُصنفون بالفعل على أن لديهم سمنة تراكم شحوم البطن، وفي الوقت نفسه يكون وزن أجسامهم طبيعياً، وفق «المجلة الطبية البريطانية BMJ» عدد 26 أبريل (نيسان) 2017. وهذه النسبة مقاربة جداً للإحصاءات الطبية في الولايات المتحدة. وفي مجتمعات أخرى ثبت أنها أعلى وفق نتائج دراسات طبية فيها. وهي نسبة مهمة بين عموم البالغين الذين قد يعتقدون أن كون مقدار وزن جسمهم طبيعياً يعني تلقائياً أنه لا ضرر متوقعاً عليهم من تراكم الشحوم في بطونهم.

دراسات سمنة البطن

والملاحظ أن الأوساط الطبية تأخرت كثيراً في الاهتمام بهذه الوضعية الصحية ومعرفة آثارها. وأيضاً تأخرت في وضع إرشادات ونصائح طبية للتعامل معها. وفي دراسة مشتركة لباحثين من جامعة آيوا، ومن كلية ألبرت آينشتاين للطب بنيويورك، ومن جامعة كاليفورنيا، ومن كلية الطب بجامعة هارفارد، ومن مركز فريد هاتشينسون لأبحاث السرطان في سياتل، تم طرح الأمر في دراسة بعنوان: «ارتباط السمنة المركزية ذات الوزن الطبيعي بالوفيات بين النساء». ونشر ضمن عدد 24 يوليو (تموز) 2019 من مجلة «شبكة جاما المفتوحة» JAMA NETWORK Open، الصادرة عن «الجمعية الطبية الأميركية» AMA.

وقال فيها الباحثون: «السمنة المركزية، التي تتميز بتراكم الشحوم في منطقة البطن بشكل مرتفع نسبياً، ارتبطت بارتفاع خطر الوفاة، بغض النظر عن مقدار مؤشر كتلة الجسم. ومع ذلك، فإن الأفراد الذين لديهم مؤشر كتلة جسم طبيعي مع السمنة المركزية يتم إهمالهم عادة في الإرشادات الإكلينيكية. وعلاوة على ذلك لا يحظى الأفراد الذين يعانون من السمنة المركزية ذات الوزن الطبيعي باهتمام كبير في وضع استراتيجيات الحد من المخاطر، مثل تعديلات نمط الحياة والتدخلات الأخرى».

ولكن حتى بين الأفراد ذوي الوزن الطبيعي، قد يكون أولئك الذين يعانون من السمنة المركزية مُعرّضين لخطر زائد للوفاة بسبب تراكم الشحوم المفرط في البطن. وفي نتائج دراستهم التي شملت أكثر من 160 ألف امرأة أفادوا بالقول: «ارتبطت السمنة المركزية ذات الوزن الطبيعي بارتفاع خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفاة بالسرطان، مقارنة بالوزن الطبيعي دون السمنة المركزية».

عوامل خطر أيضية قلبية

ومن ثمّ بدأت تصدر دراسات طبية من مناطق مختلفة من العالم حول هذا الأمر. وعلى سبيل المثال، نذكر دراسة حديثة من الصين، وأخرى من بنما.

وفي دراسة بعنوان: «ارتباط السمنة المركزية ذات الوزن الطبيعي بارتفاع ضغط الدم»، تم نشرها العام الماضي، عدد 8 مارس (آذار) 2023 من مجلة «BMC» لاضطرابات القلب والأوعية الدموية، لباحثين من الصين، أفادوا بالقول: «السمنة المركزية ذات الوزن الطبيعي (NWCO) هي حالة أيضية تم وصفها أخيراً في عدد قليل من الدراسات. ويتم تجاهل الأفراد المصابين بها بسهولة في الرعاية الصحية الروتينية، بسبب التركيز الصارم على مؤشر كتلة الجسم».

وأضافوا: «قد يكون لدى الفرد ذي الوزن الطبيعي نسبة شحوم كبيرة في الجسم، وهو ما لا يظهر عندما يكون مقدار مؤشر كتلة الجسم طبيعياً. وتشير الأدلة الموجودة إلى أن السمنة المركزية، التي تتميز بالتراكم المرتفع نسبياً للشحوم في البطن، ترتبط ارتباطاً أقوى بعوامل الخطر الأيضية القلبية من السمنة العامة، وحتى بين الأفراد ذوي الوزن الطبيعي». وخلصوا في نتائجهم إلى القول: «ترتبط السمنة المركزية، كما هو محدد بواسطة محيط الخصر، بزيادة خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم لدى البالغين ذوي مؤشر كتلة الجسم الطبيعي».

وضمن عدد يونيو (حزيران) 2022 من مجلة «لانسيت للصحة الإقليمية - بالأميركتين» The Lancet Regional Health - Americas، نشر باحثون من كلية الطب بجامعة بنما، حول انتشار السمنة المركزية والتعرف على مدى وجود عوامل الخطر القلبية الأيضية Cardiometabolic risk لديهم.

ويتم تعريف مخاطر القلب والأيض على أنها مجموعة من التشوهات في العمليات الأيضية الكيميائية الحيوية، وفي القلب، وفي الأوعية الدموية، بما في ذلك السمنة البطنية، ومقاومة الإنسولين، وارتفاع ضغط الدم، واضطرابات الكولسترول، ودهون الدم، وتصلب الشرايين، التي تجعل الأفراد أكثر عرضة للإصابة بأمراض القلب، والأوعية الدموية، ومرض السكري من النوع 2.

ولاحظوا أن باستخدام مؤشر «نسبة الخصر إلى الطول»WHtR، كان معدل انتشار السمنة البطنية نحو 44 في المائة بين الذين بالأساس لديهم مؤشر كتلة الجسم طبيعياً. وقالوا في نتائجهم: «ارتبطت السمنة البطنية مع الوزن الطبيعي للجسم بعوامل الخطر القلبية الوعائية، خصوصاً مع ارتفاع تركيز الدهون الثلاثية. قد يكون تقييم السمنة البطنية على مستوى الرعاية الصحية الأولية تقنية مفيدة لتحديد الأشخاص ذوي الوزن الطبيعي مع خصائص السمنة الأيضية».

ولذا إذا أردنا ألا نفقد متابعة هذه الفئة من الناس، فيجدر قياس محيط الوسط مع قياس وزن الجسم وحساب مؤشر كتلة الجسم، والالتفات إلى كليهما في التقييم الإكلينيكي. وللتوضيح، على الرغم من حقيقة أن مؤشر كتلة الجسم يتم استخدامه على نطاق واسع لتحديد السمنة في الممارسة الإكلينيكية، فإن أحد القيود المهمة لمؤشر كتلة الجسم هو أنه لا يميز بين أشكال مكونات تركيبات أجزاء الجسم المختلفة، حيث قد يكون لدى الفرد ذي الوزن الطبيعي نسبة شحوم متزايدة في منطقة من الجسم، ولكنها قد تكون مخفية بالقيمة الطبيعية لمؤشر كتلة الجسم.

وحتى بين الأفراد ذوي الوزن الطبيعي، فإن أولئك الذين لديهم نسبة عالية من الشحوم في الجسم، لديهم انتشار أعلى لمتلازمة التمثيل الغذائي ومكوناتها من أولئك الذين لديهم مؤشر كتلة جسم طبيعي، ونسبة شحوم في الجسم طبيعية.

25 % من البالغين ذوي الوزن الطبيعي لديهم سمنة تراكم شحوم البطن

تشخيص السمنة بالأساس مجرد حسابات من الأرقام

* عند التكلم عن السمنة في جانب التشخيص، علينا ابتداءً استخدام لغة الأرقام. ومن بين عدة «طرق» مطروحة لدى الأوساط العلمية والطبية، يظل «الأشهر»، و«الأقرب» هو الطرق الأربع التالية في تقييم وزن الجسم والسمنة:

- حساب «مؤشر كتلة الجسم» BMI يتم بقسمة مقدار الوزن بالكيلوغرامات على مربع طول الجسم بالمتر. و«الطبيعي» أن يكون مؤشر كتلة الجسم ما بين 20 إلى 25، أما ما بين 25 و30 فهو «زيادة في الوزن»، وما بين 30 إلى 35 فهو «سمنة»، وما بين 35 و40 فهو «سمنة شديدة»، وما فوق ذلك هو «سمنة مفرطة».

- حساب محيط الخصر Waist Circumference هو طريقة مهمة في تقييم سمنة البطن بالذات. وبدقة، يتم قياس محيط الخصر عند مستوى منتصف المسافة بين أدنى ضلع ملموس وبين الحافة الحرقفية لأعلى قوس عظمة الحوض، وذلك تقريباً أعلى قليلاً من السرّة، بعد إخراج هواء الزفير من النفس، أي قياس محيط أصغر جزء من الخصر. ولكن تجدر ملاحظة أن محيط الخصر يختلف في المجتمعات الجغرافية المختلفة وفق متوسط الطول فيها وعموم حجم الجسم.

ووفقاً للمعاهد الوطنية للصحة في الولايات المتحدة NIH، فإن محيط الخصر الذي يزيد على 102 سنتيمتر (40 بوصة) للرجال ويزيد على 88 سنتيمتراً (35 بوصة) للنساء (غير الحوامل)، هو سمنة البطن. بينما لدى ذوي الأصول من جنوب شرقي آسيا، فإن الطبيعي نحو 94 سنتيمتراً (37 بوصة) للرجال و80 سنتيمتراً (31 بوصة) للنساء. ولذا تحتاج المجتمعات المختلفة دراسات لتقييم الطبيعي وغير الطبيعي في ذلك.

- حساب نسبة محيط الخصر إلى محيط الورك WHR. ومحيط الورك Hip Circumference يختلف عن محيط الخصر، حيث إن محيط الورك هو قياس محيط الجزء الأكبر من الوركين، أي الجزء الأوسع من كتلة الأرداف. والطبيعي أن تكون تلك النسبة أقل من 0.95 للرجال، وأقل من 0.80 للنساء. وما فوق ذلك فهو سمنة. وهي طريقة يتم بها التغلب على وجود حجم أكبر في الأرداف التي تكون الشحوم فيها مختلفة عن نوعية الشحوم التي في البطن. وتحديداً شحوم بيضاء في الأرداف، وشحوم صفراء في البطن.

- حساب نسبة الخصر إلى الطول WHtR: يكون بقسمة مقدار محيط الخصر على مقدار الطول. والطبيعي أن يكون أقل من 0.5، وما فوق ذلك هو سمنة. وهي طريقة يتم من خلالها التغلب على الاختلافات العرقية في متوسط الطول لدى غالبية الناس في المجتمعات المختلفة.