عند الحاجة إلى الجراحة... نهج تدريجي في تقييم الحالة الصحية للقلب

> وضعت رابطة القلب الأميركية (AHA) والكلية الأميركية لطب القلب (ACC) نهجاً تدريجياً (Stepwise Approach) في تقييم مرضى القلب قبل خضوعهم للعملية الجراحية غير القلبية.
والهدف هو إعطاء تقييم قلبي يجعل الجراحة آمنة، وذلك بناءً على ثلاثة عناصر، هي:
• المؤشرات الإكلينيكية (Clinical Markers).
• القدرات الوظيفية (Functional Capacity).
• المخاطر الخاصة بالعملية الجراحية نفسها (Surgery - Specific Risk).
وإجراء هذا التقييم الإكلينيكي لحالة شرايين القلب التاجية لدى مريض القلب، يتطلب العمل الجماعي الدقيق والتواصل بين المريض وطبيب الرعاية الأولية وطبيب التخدير واستشاري القلب والجراح. وفيه تتم مراجعة التاريخ المرضي، ويُجرى الفحص البدني للقلب والرئتين، وقياس مؤشرات ضغط الدم (BP) والنبض ونسبة أكسجين الدم (O2 Saturation)، ورسم تخطيط القلب (ECG)، والأشعة الصوتية للقلب، إضافة إلى إجراء عدد من تحاليل الدم لمستوى الهيموغلوبين وكفاءة عمل الكلى ونسبة سكر الدم، ومؤشرات كيميائية أخرى مهمة.
كما قد تتطلب حالات بعض مرضى القلب إجراء تقييم تكميلي لفحوصات أخرى وفق ظروفهم الصحية، مثل: اختبار الإجهاد في أثناء التمرين، واختبار الإجهاد القلبي الدوائي (Pharmacological Stress Testing) بالأشعة الصوتية أو النووية، وقسطرة تصوير الشرايين القلبية.
ووفق نتائج هذه الخطوات قد يكون إجراء الجراحة ممكناً، أو يجدر تأخيره إلى حين إتمام المعالجة القلبية كي يكون الخضوع للجراحة أكثر أمناً.
وتنقسم المؤشرات الإكلينيكية إلى ثلاث فئات، وهي:
• مؤشرات إكلينيكية رئيسية (Major) وتشمل: وجود حالة مرض شرياني قلبي غير مستقر (Unstable Coronary Status) وذلك مثل الإصابة بنوبة الجلطة القلبية الحادة (Acute MI)، أو الذبحة الصدرية غير المستقرة (Unstable Angina)، أو مع وجود علامات تدل على نقص كبير لتروية عضلة القلب بالدم (Large Ischemic) في نتائج الفحوصات، أو وجود عدم استقرار في حالة ضعف القلب (Decompensated HF)، أو وجود عدم انتظام إيقاع نبض القلب بدرجة مؤثرة (Significant Arrhythmias)، أو اضطرابات عالية في التوصيل الكهربائي داخل القلب (Conduction Disorders)، أو وجود ضيق شديد في أحد صمامات القلب المهمة (Significant Stenotic Lesions).
• مؤشرات إكلينيكية وسيطة (Intermediate)، وتشمل: درجات خفيفة من الذبحة الصدرية، والإصابة القديمة بنوبة الجلطة القلبية (قبل أكثر من شهر)، واستقرار حالة ضعف القلب (Compensated HF)، ومرض السكري، وضعف الكلى.
• مؤشرات إكلينيكية بسيطة (Minor)، وتشمل: التقدم في العمر، ووجود تغيرات محددة في رسم تخطيط القلب، وأنواع من اضطرابات إيقاع نبض القلب، وتدني القدرات الوظيفية لأداء المجهود البدني، والإصابة السابقة بسكتة دماغية، وعدم انضباط ارتفاع ضغط الدم. وتجدر ملاحظة أن هذا التقسيم إلى هذه الفئات لا يعني تدني أهمية بعض المؤشرات الإكلينيكية «غير الرئيسية»، بل وفق مدى إلحاح التوقيت في سرعة إجراء العملية الجراحية، فإن وجود حتى بعض المؤشرات «الأقل أهمية» قد يتطلب التعامل العلاجي معها تأجيل إجراء العملية الجراحية إذا لم تكن ثمة ضرورة مُلحّة لسرعة إجرائها. وأيضاً تجدر ملاحظة أن هذا التقسيم إلى هذه الفئات، له أهمية في قرار طريقة إجراء العملية الجراحية إذا كانت ثمة خيارات عدة لذلك، وفي قرار نوعية التخدير المطلوب لها، وفي نوعية الاحتياطات اللازم اتخاذها عند إجراء العملية الجراحية إذا كانت ضرورية بصفة مستعجلة، وفي فترة ما بعد العملية الجراحية.
وعلى سبيل المثال، فإن استمرار وجود ارتفاع ضغط الدم يتطلب تأخير إجراء العملية الجراحية «الاختيارية» إلى حين ضبطه، ولكن في الحالات الإسعافية المستعجلة، كإصابات الحوادث، يُمكن لطبيب التخدير مضطراً أن يتعامل مع هذا الارتفاع خلال العملية الجراحية باستخدام أنواع معينة من الأدوية سريعة المفعول (Rapid - Acting Agents)، رغم وجود احتمالات تأثيرات سلبية لارتفاع ضغط الدم.
وكذلك الحال مع مريض القلب الذي لديه إما إصابة حادة بنوبة الجلطة القلبية Acute MI (خلال أقل من 7 أيام مضت) أو إصابة حديثة بنوبة الجلطة القلبية Recent MI (خلال أقل من شهر مضى) أو إصابة قديمة بنوبة الجلطة القلبية (قبل أكثر من شهر). والأساس في التعامل مع هذه الحالات هو نتائج إجراء خطوات «تصنيف المخاطر» Risk Stratification. و«تصنيف المخاطر» هو نهج إكلينيكي يعتمد على مراجعة أعراض المريض، وخصوصاً ألم الصدر، ونتائج الفحوصات التي تُقدِّر مدى احتمالات وجود نقص في تروية عضلة القلب بالدم في أثناء إجهاد القلب، مثل اختبار جهد القلب (Stress Test) أو الأشعة النووية لتصوير تروية القلب (Nuclear Myocardial Perfusion Imaging). وعندما تكون النتائج طبيعية، تنخفض مخاطر حصول نوبة قلبية خلال فترة الجراحة وما حولها. وعندما تكون غير طبيعية، فإن طبيب القلب، ووفق حجم تلك التغيرات، قد يطلب إجراء علاج حالة شرايين القلب قبل الخضوع للعملية الجراحية غير القلبية.