مناقشات علمية حول أسس تشخيص مرض الكلى المزمن

باحثون طبيون يطالبون بتغيير معاييره خصوصًا لكبار السن

هل من الممكن حقا أن يكون نصف عدد السكان الذين تخطوا الـ70 عاما مصابين بمرض الكلى المزمن chronic kidney disease؟
يبدو أن الإرشادات التوجيهية الدولية المعتمدة في عام 2012 تشير إلى ذلك، لأنها تُعرِّف المرض من حيث مدى كفاءة الكليتين في تصفية المخلفات من الدم، وهو المقياس الذي يُطلق عليه اسم «معدل الترشيح الكبيبي» glomerular filtration rate (نسبة إلى المرشحات الدقيقة في الكلى المسماة «الكبيبات»).

مرض الكلى المزمن

يمتلك الشباب الأصحاء في العادة معدل ترشيح كبيبي بنحو 120 مل/ دقيقة. ويعني نقص معدل الترشيح الكبيبي إلى ما هو دون 60 مل/ دقيقة، أو رصد وجود البروتين في البول، أن الشخص لديه مرض كلى مزمن.
تقول الدكتورة آن أوهير، إخصائية أمراض الكلى بجامعة واشنطن في سياتل: «يشعر المرء بالسوء عندما يعرف أنه حامل للمرض، فالمرضى يشعرون بالقلق حيال غسل الكلى، لأنهم دائما ما يربطون غسل الكلى بمرض الكلى المزمن».
لا تظهر أعراض مرض الكلى المزمن إلا في مراحله المتأخرة، فمعظم كبار السن المصابين بالمرض يتفاجأون بأنهم في المرحلة الثالثة له (من أصل خمس مراحل). ونظرا لأن برنامج الرعاية الصحية الأميركية لكبار السن «ميديكير» يستخدم هذه المعايير في إعداد الحسابات وسداد التكاليف، فقد أصبحت، في الواقع، التعريف الرسمي للمرض لكبار السن الأميركيين.
لكن لنتوقف لبرهة قصيرة؛ إذ إن وظائف الكلى تتقلص مع تقدم السن بالنسبة للجميع تقريبا، حيث وجدت دراسات أن معدلات الترشيح الكبيبي تقل عن 60 مل/ دقيقة لنحو 50 المائة من كبار السن، فكلما تقدم العمر، زادت احتمالية الإصابة بالمرض.
ومع ذلك، فإن نسبة كبار السن المصابين بالفشل الكلوي، الذين يحتاجون إلى غسل أو زرع كلى، لا تزال منخفضة للغاية. ولا يتجه المرء لغسل الكلى حتى ينخفض معدل الترشيح الكبيبي لديه إلى نحو 10 مل/ دقيقة. وبالنسبة للغالبية العظمى من كبار السن، فهذا لن يحدث أبدا.
وأظهرت دراسة يتم الاستشهاد بها على نطاق واسع أن خطر الفشل الكلوي في الولايات المتحدة يبلغ 3.6 المائة للبيض و8 في المائة للأفارقة الأميركيين.
ويقول الدكتور مايكل ستينمان، إخصائي أمراض الشيخوخة بجامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو: «يمتلك غالبية المرضى كبار السن الذين نراهم، قدرا معينا من اختلال وظائف الكلى، لكن إمكانية إصابتهم بمرض كلى مزمن تظل بعيدة، لدرجة أنهم يتوفون نتيجة الإصابة بمرض آخر، دون أن تمثل الكلى أي مشكلة». وتابع: «لماذا نفكر أصلا في ذلك بوصفه مرضا؟».

معايير معدّلة

في الواقع، ترى مجموعة، صغيرة لكنها حماسية، من الأطباء والباحثين، في مقال نشرته في مجلة «الجمعية الطبية الأميركية JAMA» مؤخرا، أن الإرشادات التوجيهية ينبغي تعديلها حسب العمر.
وقال الدكتور ريتشارد غلاسوك، كاتب المقال، وإخصائي أمراض الكلى بجامعة كاليفورنيا في لوس أنجليس: «إننا، ومن خلال استخدام المعايير نفسها على الجميع نصنف، ونعالج، ونضحي بجزء كبير من كبار السن».
وفي حقيقة الأمر، يقترح غلاسوك وزملاؤه أن تشخيص كبار السن الذين تخطوا 65 عاما يستلزم أن يكون معدل الترشيح الكبيبي لديهم أقل من 45 مل/ دقيقة. ورغم تدني هذه النسبة، فإنهم يقدرون أن نسبة الثلُث إلى النصف من أمراض الكلى المزمنة المشخصة لكبار السن، ستختفي فجأة.
وأضاف الباحثون أن هؤلاء المرضى ينبغي فقط عدهم من كبار السن، مع انخفاض وظائف الكلى لديهم بشكل طبيعي، وفقا لأعمارهم.
ويكون عامل العمر مهما في المعايير التشخيصية لبعض الأمراض، مثل الانسداد الرئوي المزمن، أو هشاشة العظام. ويستخدم الأطباء المعايير نفسها في تشخيص الحالات الأخرى، مثل مرض السكري وارتفاع ضغط الدم للجميع.
وذكرت أوهير: «عندما يتعلق الأمر باختلال وظائف الكلى، يكون انخفاض معدل الترشيح الكبيبي عن 60 مل/ دقيقة، مصدرا لقلق كبير لدى شاب يبلغ من العمر 20 عاما، لكنها تكون نسبة متوسطة لكبار السن».
تظل معظم معدلات الترشيح الكبيبي التي تقل عن 60 مل/ دقيقة لدى كبار السن داخل نطاق 45 إلى 59، وهو ما يُعد اختلالا طفيفا في وظائف الكلى. ولن يرصد لدى معظم هؤلاء كبار السن البروتين في البول أو غيره من الأدلة على وجود الفشل الكلوي. وتابعت أوهير أن بعض الناس «يُقال لهم إن لديهم مرضا كلويا مزمنا دون أن يكونوا مصابين حقا بالمرض».

مناقشات علمية

وفي إصدار مجلة «الجمعية الطبية الأميركية» نفسه، رغم ذلك، حذرت مجموعة أخرى من الأطباء الباحثين من تغيير الإرشادات التوجيهية. وقال الدكتور آندرو ليفي، المؤلف المشارك، ورئيس قسم أمراض الكلى بمركز «تافتس» الطبي، خلال مقابلة أُجرِيت معه، إن «الإصابة بمرض الكلى المزمن يزيد من خطر الوفاة لأي سبب آخر، لا سيما أمراض القلب والشرايين. وينبغي عدم معالجة المصابين بأمراض الكلى بمثل طريقة معالجة الأشخاص الآخرين».
ويستاء بعض الباحثين مثل ليفي من عد أمراض الكلى جزءا من الشيخوخة الطبيعية، مشيرين إلى أنه رغم ارتفاع الخطر النسبي للوفاة لدى الشباب المصابين بمرض الكلى المزمن، فإن الخطر المطلق، أي أعداد الأشخاص الذين يتوفون نتيجة الإصابة بهذا المرض، يرتفع بشكل أكبر لدى كبار السن.
وعلاوة على ذلك، يقول الباحثون إن «الشخص كبير السن الذي ينخفض معدل الترشيح الكبيبي لديه ويرصد البروتين في البول (الحالة المعروفة باسم: البيلة البروتينية أو البيلة البومينية)proteinuria or albuminuria يمكن أن يتخذ بعض الخطوات لتقليل إصابته بالفشل الكلوي في نهاية المطاف، حتى لو كانت النسب منخفضة للغاية، حيث يمكن لأدوية معينة مخصصة لضغط الدم أن تحمي الكليتين، على سبيل المثال، رغم أن آثارها على كبار السن تظل موضع نقاش».
وقال ليفي والمؤلف المشارك الدكتور جوزيف كوريش، خبير علم الأوبئة في كلية بلومبيرغ للصحة العامة بجامعة جونز هوبكنز (كلاهما كان جزءا من فريق العمل الذي طور الإرشادات التوجيهية)، إن «التشخيص قد يساعد المرضى في تجنب الأدوية التي يمكن أن تضر بالكلى، فيمكن للأطباء أن يعدلوا جرعات الأدوية ويحذروا كبار السن من تناول بعض العقاقير التي قد تضعف وظائف الكلى، مثل الـ(إيبوبروفين) وبعض حقن المضادات الحيوية، وكذلك بعض الأصباغ المستخدمة في الأشعة المقطعية». وبشكل عام، فإن ما يقوله الطبيب لمصاب كبير السن بمرض الكلى المزمن يعد مقياسا توجيهيا في حد ذاته؛ مثل السيطرة على ضغط الدم الذي يفاقم أمراض الكلى، وضبط مستوى الكولسترول، ومعالجة مرض السكري، وتناول الأدوية بعناية.
ويقول غلاسوك: «هكذا يكون نمط الحياة المعقولة والصحية، سواء أكان لديك مرض كلى أم لا»، لذلك فإنه تساءل عما إذا كان ينبغي فعلا تسمية أو عد انخفاض وظائف الكلى إلى حد ما بين الفئات الأكبر سنا، مرضا.

تشخيص معتمد

وتعني الإصابة بمرض الكلى المزمن الكثير للناس، فبالإضافة إلى مخاوف الجلوس في مركز الغسل الكلوي ثلاثة أيام كل أسبوع طيلة حياة الشخص، تأتي تكاليف الاختبارات الإضافية، والمواعيد، والإحالات إلى المتخصصين. قالت أوهير: «إنها تدفع الناس إلى زيادة المشاركة في نظام الرعاية الصحية، ويواجه معظم كبار السن ذلك بالفعل».
ولا تزال الحقيقة ما يلي: يبدو أن إعادة النظر في الإرشادات التوجيهية الدولية، وهي عبارة عن مشروع مطوّل ومعقد، لن تحدث في المستقبل، وأن التعريف الموجود هو الذي سنعتمد عليه لسنوات، وربما إلى الأبد. ومن المرجح أن يسمع كثير من كبار السن عند مرحلة معينة، من الأطباء أن لديهم مرض كلى مزمنا.
كيف ينبغي عليهم أن يردوا على ذلك؟ لا يوجد فحص معين لتحديد معدل الترشيح الكبيبي لدى الشخص، لكنه جزء من تحليل القيم الغذائية الأساسية في الجسم.
يتفق أطباء أمراض الكلى على أمر واحد، هو أن انخفاض معدل الترشيح الكبيبي عن 60 مل/ دقيقة يحتاج للمناقشة، قبل كتابة أي وصفة طبية أو تقديم النصيحة، حيث يحتاج الأطباء إلى النظر إلى هذه المعدلات بعين الاعتبار، لتوضيح عمر الكلى لكل واحد منا.
ومن المنطقي تكرار التحاليل لمعرفة ما إذا كان معدل الترشيح الكبيبي مستقرا أم مستمرا في الهبوط. ومن المنطقي أيضا إجراء تحليل لقياس نسبة البروتين في البول. ويمكن للأطباء أن يستخدموا اختبارات التنبؤ بالمخاطر؛ بعضها موجود والمزيد قادم، للمساعدة في تحديد احتمالات إصابة الفرد بالفشل الكلوي.
وتابع ليفي: «بهذه الطريقة، نحن نحدد المرضى المعرضين لخطر الحصول على أسوأ النتائج، ونطمئن الآخرين»، لكن الاطمئنان ينبغي أن يكون الرد الأكثر شيوعا إلى حد بعيد.
قالت أوهير للمرضى الذين يعانون من انخفاض ضئيل لكنه مستقر في معدل الترشيح الكبيبي، مع عدم وجود مؤشرات أخرى على الفشل الكلوي: «لا أعتقد أن هذا الأمر يستدعي القلق، لكنه في أغلب الأحيان مصدر ارتياح كبير».

* خدمة «نيويورك تايمز»