القولون العصبي... عندما يكون الإسهال هو المشكلة

يعالج «تجريبياً» وفق حالة كل مريض

ضمن عدد أغسطس (آب) الحالي من «مجلة كليفلاند كلينك الطبية» Cleveland Clinic Journal of Medicine، عرض باحثون طبيون من معهد صحة الجهاز الهضمي بالمستشفيات الجامعية في مركز كليفلاند الطبي، مراجعتهم الطبية لعدد من الفرضيات المطروحة لتفسير الآليات المرضية وكيفية التعامل العلاجي مع الإسهال المزعج في حالات «متلازمة القولون العصبي».
القولون والإسهال
وتحت عنوان «متلازمة القولون العصبي مع الإسهال: العلاج هو عملٌ مستمر»، قال الباحثون: «متلازمة القولون العصبي Irritable Bowel Syndrome مرض ذو اضطراب وظيفي غير متجانس، وله انتشار كبير مع تأثير بالغ على جودة الحياة. ويُفهم تقليدياً على أنه محض اضطراب في التفاعل ما بين الأمعاء والدماغ، ولكن من الواضح جداً أن القولون العصبي يشمل آليات مرضية متنوعة».
هذا ورغم تأكيد الدكتور مايكل كورين، الطبيب في كليفلاند كلينك وأحد الباحثين المشاركين في كتابة هذه المراجعة الطبية، أن فهمنا لآليات حصول متلازمة القولون العصبي يتقدم بالفعل، وأن العلاجات تستهدف بشكل متزايد تلك المسببات المرضية، إلا أن تشخيص الإصابة بها لا يزال «تشخيصاً إكلينيكيا»، ولا يزال علاجها «تجريبياً» في الغالب وفق حالة كل مريض، ويركز حصرياً على تخفيف الأعراض دون التوصل إلى إزالة الحالة المرضية نفسها. وتحديداً، لا تزال علاجات الخط الأول تشمل مضادات الإسهال، والتمارين المنتظمة، والعلاج النفسي، والنظام الغذائي التقليدي لهذه الحالات، على حد قول الباحثين.
أنواع الحالات
وأضاف الباحثون القول: «حالات القولون العصبي تنقسم إلى حالات من الإسهال، وحالات من الإمساك، وحالات لنوع مختلط منهما، وذلك بناءً على الحالة الغالبة لشكل البراز. ونقوم بمراجعة تشخيص ومعالجة نوع الإسهال من بين أنواع القولون العصبي، وذلك من خلال التفحص الدقيق لآليات الفسيولوجيا المرضية في ظهور هذه الحالات، مع الاهتمام بالتطورات الأخيرة في أسلوب التعامل التي تتوجه نحو المقاربة الميكانيكية في العلاج».
وأوضحوا جوانب أساسية أخرى في أنواع القولون العصبي، التي تظهر فيها الأعراض بأوقات وتختفي في أخرى، بقولهم: «يُصنف القولون العصبي بأنه من نوع إسهال متلازمة القولون العصبي IBS - Diarrhea عندما يكون في 25 في المائة على الأقل من مرات إخراج الفضلات خلال أيام الشكوى من الأعراض، هو براز من النوع 6 أو 7 على مقياس بريستول للبراز». (توضيح مقياس بريستول للبراز في الإطار التوضيحي المرفق بالمقال).
وعرضوا أحد التوضيحات الحديثة حول الآليات المرضية للقولون العصبي، غير تلك المعلومة التقليدية التي تفيد بأن الأمر له علاقة حصرية باضطراب التفاعل ما بين الأمعاء والدماغ، بقولهم: «تشير البحوث الجديدة إلى أن القولون العصبي لديه آليات مرضية متنوعة، وهي التي ساهمت في تنويع فهمنا له، ومن أهمها خمس فرضيات، وهي: التهاب الأمعاء، واضطراب ما بعد العدوى الميكروبية، وحساسية الغذاء، وتغييرات الميكروبيوم Microbiome، وسوء امتصاص حمض الصفراء. ولذلك يتم بشكل متزايد استهداف المعالجات لواحد أو أكثر من هذه الآليات المرضية، ولكن يظل المفيد: تشجيع المرضى على تناول وجبات صغيرة وصحية وبشكل متكرر وممارسة الرياضة، كما قال الباحثون».
ورغم إشارة المراجعة الطبية إلى أن معالجة نوع «الإسهال» في متلازمة القولون العصبي، يجب أن تستهدف التعامل مع مسبباته الكامنة، إلا أنه في ظل عدم وجود فهم واضح للآليات التي تنتج عنها الأعراض في هذه الحالة، تبقى العلاجات التقليدية تركز على تخفيف الإسهال بأدوية مضادات الإسهال Antidiarrheals، والتي من أفضلها العقاقير التي تُبطئ من حركة الأمعاء، وبالتالي تعطيها الفرصة لامتصاص الماء وشوارد أملاح المعادن، وهو ما يُساعد في زيادة صلابة الفضلات، وبالمحصلة تقليل الحاجة إلى التبرز. ومن أمثلتها دواء لوبريمايد loperamide الذي تم طبياً دراسة تأثيراته الإيجابية في هذه الحالات.
فرضية التهاب الأمعاء
> التهاب الأمعاء. وفق هذه الفرضية، يُلاحظ أن لدى المرضى الذين يعانون من القولون العصبي زيادة طفيفة، ولكنها غير طبيعية، في تواجد الخلايا الالتهابية في الأمعاء وزيادة إفراز مركبات السيتوكين Cytokine، خاصة على مقربة من نهايات الأعصاب. وبناءً على هذه الفرضية، كما قال باحثو كليفلاند كلينك، تم استخدام مجموعة متنوعة من العلاجات المضادة للالتهابات Anti - Inflammatory Therapies في تجارب متلازمة القولون العصبي، ولكنها أظهرت نتائج سلبية في الغالب. والمثير للاستغراب أن لدى المرضى الذين لأسباب أخرى يتناولون أحد أنواع الأدوية الستيرويدية Steroids المضادة للالتهابات، تنخفض احتمالات الإصابة بمتلازمة القولون العصبي. ولكن بالمقابل، عند تناول مرضى القولون العصبي لهذا العقار لم تُلاحظ أي نتائج إيجابية ملموسة مقارنة بتناول عقار وهمي.
ونفس الأمر، كما قال الباحثون، ينطبق على الأدوية من فئة الأحماض الأمينية السالسيليك 5 - Aminosalicylic Acids المضادة لالتهابات الأمعاء، مثل عقار ميسالازين Mesalazine، حيث تتم ملاحظة أن المرضى الذين يتناولونه أقل عُرضة للإصابة بالقولون العصبي، ولكن تناول الذين يُعانون من إسهال القولون العصبي لا يُعطي فائدة واضحة لديهم.
> ما بعد العدوى الميكروبية. وتستند فرضية «ما بعد العدوى الميكروبية» على أنه أثناء العدوى المعدية/المعوية الحادة Gastrointestinal Infection، هناك زيادة عابرة في الخلايا الليمفاوية وخلايا الغدد الصماء العصبية في الجهاز الهضمي، ما يمكن أن يغير نمط حركة الأمعاء من خلال حصول كل من: زيادة في إنتاج السيروتونين Serotonin وزيادة نفاذية الأمعاء Intestinal Permeability لفترة مستمرة، وبالتالي ظهور حالة إسهال القولون العصبي نتيجة حصول زيادة إنتاج أنواع معينة من الأجسام المضادة الناجمة عن الإصابة بالعدوى الميكروبية سابقاً وحصول تفاعل جهاز مناعة الجسم مع الميكروبات وخلايا الأمعاء تبعاً لذلك.
وتبعاً لهذه الزيادة في إنتاج أنواع محددة من الأجسام المضادة، تحصل حالة مكونة من ثلاثة أمور: ضعف تراص الالتصاق فيما بين خلايا الأمعاء، وزيادة نفاذية جدار الأمعاء، واضطراب نمط حركة الأمعاء. ويشير الباحثون كمثال إلى زيادة تواجد الأجسام المضادة للفينوكلين Antivinculin Antibodies، التي تتسبب بانخفاض مستويات الفينوكلين في الأمعاء، وحصول التغيرات المذكورة في الالتصاق والنفاذية نتيجة ذلك. ولا توجد حتى اليوم أدوية تعمل على ضبط الخلل في هذا الجانب، رغم بعض النتائج الضعيفة في الدراسة التي استخدمت غلوتاميت Glutamate لهذا الأمر.
«حساسيات» الغذاء
> حساسية الغذاء. ويعتقد معظم مرضى القولون العصبي أن أعراضهم مرتبطة بـ«حساسية» من النظام الغذائي، ولكن على عكس الحساسية الغذائية Food Allergy المعروفة، لا توجد طريقة محددة لتحديد مدى وجود «حساسيات غذائية» معينة وحقيقية في حالات إسهال القولون العصبي. بمعنى أن الدراسات التي فحصت هذا الجانب عبر متابعة نسبة الأجسام المضادة في الدم لأنواع من المستضدات Antigens الغذائية عند تناول وجبات تحتوي على أطعمة معينة، ومقارنة ذلك بعدم تناولها، كان هناك بالفعل انخفاض في شدة الأعراض، ولكن تلك الأغذية التي صنعت هذا الفرق كانت أغذية معلوم بالأصل أنها تسبب أعراضا متزايدة لدى مرضى القولون العصبي، مثل القمح والحليب والخميرة.
وأضاف الباحثون أن تجنب تناول المنتجات المحتوية على الغلوتين Gluten - Free Diet ليس ضروريا في حالات القولون العصبي لأن جدواه غير ثابتة. ولكن لأن 40 في المائة من مرضى القولون العصبي لديهم صعوبات في هضم سكر لاكتوز الحليبLactose Maldigestion، ينصح بعض الأطباء بتجنب تناول المنتجات المحتوية عليه لتخفيف أعراض إسهال القولون العصبي.
والنظام الغذائي قليل الفودماب Low - FODMAP هو حمية: الأطعمة المنخفضة المحتوي بالأنواع القابلة للتخمر Fermentable في القولون من: السكريات القليلة التعدد Oligosaccharides والثنائية Disaccharides والأحادية Monosaccharides، وسكريات البوليولات الصناعية Polyols. وهو ما تنصح به الإرشادات الطبية في التعامل مع حالات القولون العصبي. وهذه السكريات المقصودة هي أنواع معينة وقليلة من السكريات التي لا يستطيع الجهاز الهضمي هضمها، وتصل بالتالي إلى القولون. وفي القولون يتم هضمها، وبالتالي تظهر الغازات وألم البطن واضطرابات القولون الأخرى تبعاً لذلك. وتوجد السكريات المحددة تلك في البصل وأنواع من الفواكه والحبوب والبقول. وكثير من مرضى القولون العصبي يستجيبون عند تجنب تناولها بدقة، ولكن يجدر أن يتم ذلك بالمتابعة مع اختصاصي التغذية، ولفترة لا تتجاوز أربعة أسابيع لأن ذلك يتسبب باضطراب آخر وغير مرغوب في مكونات التوازن لتواجد ميكروبيوم البكتيريا الصديقة في القولون.

مقياس بريستول للبراز... أداة للتشخيص الطبي بشكل عملي

تتفاوت معدلات انتشار الإصابة بمتلازمة القولون العصبي IBS في المجتمعات المختلفة، ولكنها بالعموم تتراوح ما بين 12 إلى 21 في المائة بين البالغين. وبمعدل إصابة بنسبة 3 إصابات بين النساء لكل إصابة بين الرجال. وتمثل الشكوى منه بالمتوسط في الولايات المتحدة نسبة 35 في المائة من بين جميع حالات المراجعة لأمراض الجهاز الهضمي.
وهناك ثلاثة أنواع فرعية لمتلازمة القولون العصبي، يُصيب كل نوع منها ثلث المُصابين بالقولون العصبي، وهي:
> إسهال القولون العصبي IBS - Diarrhea: يتم تشخيص هذا النوع عندما يكون 25 في المائة على الأقل من حركات الأمعاء في أيام الأعراض من الفئة 6 (الاتساق الطري لكتل البراز بدون حواف واضحة) أو الفئة 7 (سائل تماماً بدون مادة صلبة) على مقياس بريستول للبراز.
> إمساك القولون العصبي IBS - Constipation: ويتم تشخيص هذا النوع عندما يكون 25 في المائة من حركات الأمعاء من الفئة 1 (صلب ومكتل) أو الفئة 2 (مُكتل ويشبه النقانق) على مقياس بريستول للبراز.
> القولون العصبي المختلط IBS - Mixed: ويتم تشخيص هذا النوع عند تناوب وجود النوعين كليهما بنفس الوصف المتقدم لدى الشخص على مقياس بريستول للبراز.
وهناك تقسيمات فرعية أوسع يُمكن الإشارة إليها فقط ولا مجال للاستطراد في عرضها، مثل «التحديث الرابع لتصنيف روما لمتلازمة القولون العصبي» Rome IV IBS Classification، التي تُستخدم بشكل إكلينيكي متقدم.
ولذا، فإن التشخيص الطبي لهذه الأنواع الفرعية يعتمد بالدرجة الأولى على مقياس برستول للبراز. ومقياس بريستول للبراز هو أداة قياسية للتشخيص الطبي، وبشكل عملي، في حالات اضطرابات إخراج البراز. ويتضمن تصنيف شكل إبراز البشري إلى سبع فئات.
وتفيد المصادر الطبية أن هذا المقياس تم تطويره في مستشفى برستول الملكي ببريطانيا في عام 1997، ثم انتشر استخدامه على نطاق طبي واسع في المتابعات الإكلينيكية للمرضى وفي إجراء البحوث والدراسات الطبية.
ووفق هذا المقياس نتعرف على الفئات السبع التالية:
> الفئة الأولى: عندما يكون البراز بهيئة كتل صلبة منفصلة غامقة اللون ويصعب إخراجها، أشبه بالكرات الصغيرة أو قطع المكسرات، ويدل على وجود «إمساك شديد».
> الفئة الثانية: عندما يكون البراز بهيئة صلبة ومتكتلة نسبياً، وتشبه قطع النقانق. ويدل على وجود إمساك بدرجة متوسطة.
> الفئة الثالثة: عندما يكون البراز بنفس هيئة الفئة الثانية ولكن مع وجود شقوق على سطحها، ما يدل على تدني الصلابة بشكل نسبي عن الفئة الثانية. وقد يكون هذا طبيعيا عند الحرص على الإكثار من تناول الألياف النباتية في وجبات الطعام.
> الفئة الرابعة: عندما يكون البراز بهيئة تشبه النقانق أو الثعبان، وتكون ملساء ولينة. وهذا هو الإخراج الطبيعي للبراز لدى الإنسان. ومن ناحية وزن الكتلة، الطبيعي أن يُخرج المرء كمية براز بوزن 200 غرام في اليوم.
> الفئة الخامسة: عندما يكون البراز بهيئة كتل لزجة ومستديرة. ورغم زيادة ليونتها عن الإخراج الطبيعي، إلا أنها لا تزال تحافظ على حواف واضحة ومتماسة نسبياً. وقد يشير هذا إلى وجود إسهال.
> الفئة السادسة: عندما يكون البراز بهيئة قطع رخوة وطرية جداً. ويدل على وجود إسهال.
> الفئة السابعة: عندما يكون البراز بهيئة مائية ولا توجد لها كتلة صلبة متماسكة البتة. ويدل على إسهال متقدم.

القولون العصبي... مجموعة أعراض غير متجانسة

متلازمة القولون العصبي مرض ذو اضطراب وظيفي بـ«مجموعة» من «أعراض غير متجانسة». ويفيد أطباء الجهاز الهضمي من مايوكلينك أن: «متلازمة القولون العصبي عبارة عن اضطراب شائع يؤثر على الأمعاء الغليظة. وتُعتبر حالة مرضية مزمنة، ولكن لا تتسبب في حدوث تغيرات في أنسجة الأمعاء ولا تزيد من خطر الإصابة بسرطان القولون، كما أنه لا تظهر أعراض وعلامات حادة إلا عند عدد قليل من المصابين بها.
ويستطيع بعض الأشخاص التحكم في أعراضهم عن طريق إدارة النظام الغذائي ونمط الحياة والتوتر، كما يمكن علاج الأعراض الأكثر حدة من خلال الأدوية والاستشارة الطبية».
وتختلف علامات متلازمة القولون العصبي وأعراضها. ويتضمن أكثرها شيوعاً:
> ألم البطن، أو تقلصاتها، أو الانتفاخ Bloating والذي عادة ما يزول تماماً أو جزئياً بعد الإخراج
> الغازات الزائدة
> الإسهال، أو الإمساك، وفي بعض الأحيان تتبادل نوبات الإسهال والإمساك
> الشعور بعدم اكتمال إخراج البراز (الزحير Tenesmus)
> مخاط في البراز
> يعاني معظم المصابين من أوقات تزداد فيها العلامات والأعراض سوءاً، وأوقات تتحسن فيها الأعراض، أو تختفي تماماً.
> خفقان القلب وآلام الصدر.
كما قد يعاني الأشخاص المصابون بالقولون العصبي، أكثر من غيرهم، من الارتجاع المعدي المريئيGERD، وعدد من الأعراض المتعلقة بالجهاز البولي التناسلي كالتهاب المثانة الخلالي Interstitial Cystitis، ومتلازمة التعب المزمن Chronic Fatigue Syndrome، والألم العضلي الليفي Fibromyalgia، والصداع النصفي، وآلام الظهر، والاكتئاب والقلق، وانخفاض في الرغبة الجنسية.
ولكن تجدر مراجعة الطبيب عند ملاحظة أحد الأعراض والعلامات التالية:
- تناقص الوزن
- الإسهال في الليل
- نزف الدم من المستقيم
- فقر الدم المرتبط بنقص الحديد
- التقيؤ غير المُفسَر
- صعوبة في البلع
- ألم مستمر لا يخف بعد نفث الغازات أو بعد التبرز.

* استشارية في الباطنية