تضمنت إحدى الاستشارات الطبية الواردة إلى بريد «استشارات»، أسئلة من رجل يقترب عمره من 80 عاماً أصيب بانزلاق غضروفي مؤلم جداً بسبب انضغاط جذور أعصاب الطرف السفلي للجسم.
استشارة طبية
ويضيف السائل أنه تمكن من تجاوز مرحلة الألم مع مسكنات الألم القوية
بعد 7 أسابيع، ثم بدأ جلسات العلاج الطبيعي، ثم ممارسة التمارين المطلوبة في البيت. وهو الآن أفضل حالاً بكثير، لكنه يعاني من مشية العرج بالرجل اليمنى، أي «مشية الخطوة العالية».
ثم طرح سؤالين: الأول - هل سينحسر الغضروف بالتدريج سواء بالشفاء أو غيره ويتآكل ويعود الشخص المصاب إلى حالته الطبيعية ويذهب العرج، أم أنه يتعين عليه أن يعايش هذا الوضع ويتابع التمارين طيلة حياته المتبقية؟ والسؤال الثاني - هل يمكن أن يعود الألم وأن يحدث انزلاق آخر؟
الانزلاق الغضروفي
وللإجابة عن هذه الجوانب وغيرها، يمكن ملاحظ النقاط التالية بالسرد المتسلسل عن آليات حصول والتعامل التشخيصي والعلاجي والتوقعات المستقبلية لحالات الانزلاق الغضروفي:
1. العمود الفقري مكون من فقرات عظمية متراصة بعضها فوق بعض لتكوين هيئة عامود ذي انحناء جزئي طبيعي. وتوجد بين الفقرات، «وسائد مطاطية»، تسمى «القرص الفقري» Intervertebral Disc. وهو قرص أسطواني لين مكون من حلقة ليفية خارجية قوية، تملؤها من الداخل مادة جيلاتينية. مع العلم أنه لا يوجد «غضروف» في تلك المنطقة.
وتعمل أقراص الوسائد هذه على ضمان التحام الفقرات لتكوين هيئة العمود، وتخفيف ثقل ضغط الفقرات على بعضها بعضاً وامتصاص الصدمات. والأهم، تسهيل قدرة فقرات العمود الفقري على قيام المرء بحركات الانحناء والعودة إلى الوضع العمودي.
والانزلاق الغضروفي يشمل حالتين في الغالب: إما أن «القرص الفقري» تزحزح عن موقعه Bulging Disc. أو أن بعض أجزاء الحلقة الليفية الخارجية القوية للقرص الفقري تعرضت لضعف في التماسك، مما أدى تالياً إلى «تسريب» للمكونات الجيلاتينية الموجودة في قلب تلك الوسادة، و«تدليها» إلى خارج القرص (عادة من الخلف باتجاه النخاع الشوكي)، والضغط على التراكيب التشريحية القريبة من القرص، وتحديداً الأعصاب. وحينما تحصل هذه الحالة، فإن الأمر يُطلق عليه طبياً «تدلي فتق القرص» Herniated Disk.
الأسباب والأعراض
2. تزاد فرص الإصابة بمشكلات الظهر لدى الأشخاص الذين يعملون في وظائف تتطلب جهداً بدنيّاً شاقاً. فقد يؤدي تكرار الرفع والسحب والدفع والانثناء على جانبي الجسم والالتواء أيضاً، إلى زيادة فرص الإصابة بالقرص المنفتق. وتتسبب زيادة وزن الجسم بزيادة الضغط على الأقراص الموجودة أسفل الظهر.
وهناك اعتقاد طبي أن التدخين يقلل إمداد الأقراص بالأكسجين، مما يؤدي إلى تعرضها للتلف بسرعة أكبر. وثمة فرضية مفادها أن الجلوس لفترات طويلة مع التعرض للاهتزازات الصادرة عن محرك السيارة قد يؤدي إلى الضغط على العمود الفقري. كما قد يرث بعض الأشخاص قابلية للإصابة بالقرص المنفتق.
ولا يستطيع معظم الأشخاص تحديد سبب انفتاق القرص لديهم. ففي بعض الأحيان يؤدي استخدام عضلات الظهر (بدلاً من عضلات الساق والفخذ) في رفع الأشياء الثقيلة إلى انفتاق القرص. ويؤدي الدوران والالتواء أثناء رفع الأشياء إلى ذلك أيضاً. وفي حالات نادرة، قد يتسبب حدوث إصابة جسدية مثل السقوط أو ضربة على الظهر، في انفتاق القرص. ولكن غالباً ما ينتج انفتاق القرص عن اهتراء تدريجي متعلق بتقدُّم العمر، يُسمى تنَكُّس القرص Degeneration. إذْ كلما تقدم العمر، أصبحت أقراص الفقرات أقل مرونة وأكثر عُرضة للتهتك أو التمزّق حتى مع أقل قدر من الإجهاد أو الالتواء. وذلك نتيجة تدني تغذيتها بالعناصر الغذائية المهمة، وتدني ترويتها بالماء.
3. يمكن أن تصيب حالة القرص المنفتق أي جزء من العمود الفقري، ولكن غالباً ما تحدث في فقرات أسفل الظهر، الفقرات القَطَنِيَة Lumbar Spine. وتعتمد الأعراض على موضع القرص، وما إذا كان القرص يضغط على العصب أم لا. وعادة ما يؤثر القرص المنفتق في أحد جانبي الجسم دون الآخر، إلا في حالات محددة لا مجال للاستطراد في عرضها. وإذا كان القرص المنفتق في أسفل ظهرك، وضغط على أحد الأعصاب، فعادة ما تشعر بألم في إليَتَيك وفخذك وربلة ساقك، «عرق النَسا». وقد تشعر بالألم في أجزاء من القدم أيضاً، أي في أجزاء الفخذ أو الساق أو القدم، الذي تصل إليه الأعصاب المُصابة. وتميل العضلات المتصلة بالأعصاب المُصابة إلى الضعف. وقد يُسبب ذلك سقوطك أو صعوبات في مشيك أو في ضبط حركة القدم. وربما اضطرابات في قدرات التحكم في عملية التبول أو التبرز.
وسائل التشخيص وعواقب الإصابة
4. في معظم حالات القرص المنفتق، يكون الفحص البدني الإكلينيكي ومراجعة وصف التاريخ الطبي، هو كل ما يحتاجه الطبيب للتشخيص. ولكن يظل التصوير بالرنين المغناطيسي مهماً، لأنه يوفر تكوين صور للتأكد من موقع القرص المنفتق والكشف عن الأعصاب المتضرِّرة. وعند وجود أعراض عميقة التأثير، وخاصة على حركة العضلات، فإن الطبيب يطلب اختبارات فحص الأعصاب وتأثيراتها على العضلات. وتحديداً، تقيس فحوصات «توصيل الأعصاب» Nerve Conduction Study نبضات الأعصاب الكهربائية وأداءها في العضلات والأعصاب من خلال مسارات كهربائية توضع على الجلد. و«مخططات كهربائية العضل» EMG تقيّم النشاط الكهربائي للعضلات في حال انقباضها وانبساطها. وهذه الفحوصات ضرورية لتقييم مدى احتمالات زوال وتعافي (على المدى المتوسط والبعيد) لأي اضطرابات في حركة القدم أثناء المشي والعَرَج الناجم عن ذلك.
5. قد تؤثر الانزلاقات الغضروفية على قدرة الفرد على المشي في الأمد القريب، وأيضاً ربما بعد سنوات، وذلك بسبب التغيرات في العمود الفقري بعد الانزلاق الغضروفي. وللتوضيح، فبعد الانزلاق الغضروفي القطني مباشرة، في الأيام الأولى، قد تشعر ببعض آلام الساق وصعوبة المشي، وقد يزداد الألم سوءاً مع المشي بالنسبة للبعض. ومع ذلك، فإن هذا سيختفي في معظم الحالات في غضون 6 أسابيع.
وفي بعض الحالات، قد يستمر الألم والخلل الوظيفي لأكثر من 6 أسابيع، مما قد يستدعي إعادة التقييم الإكلينيكي وإعادة إجراء بعض الفحوصات المتقدمة، وربما العلاج التدخلي. وفي بعض الأحيان، مع انفتاق القرص الأولي، قد يعاني الأفراد من ضعف شديد في أرجلهم، خلال الـ6 أسابيع الأولى. وقد يجدون صعوبة في المشي وحتى تكرار التدحرج. وإذا اقترن هذا بخلل في المثانة أو الأمعاء، فقد يمثل متلازمة ذيل الفرس Cauda Equina Syndrome، وهي إحدى الحالات التي قد تتطلب جراحة طارئة بعد انفتاق القرص.
أعراض طويلة الأمد
６. في جانب الأعراض طويلة الأمد بعد الانزلاق الغضروفي، فإن غالبية الأفراد سوف يظهرون تعافياً كاملاً بعد الانزلاق الغضروفي، ولكن قد يلاحظ البعض ظهور أعراض مماثلة بعد سنوات. ومع تقدمنا في السن، تصاب أقراصنا بالجفاف ويصبح الانزلاق الغضروفي أكثر تكراراً. وفي حين أن هذا لن يكون دائماً مصحوباً بأعراض، إلا أن الانزلاق الغضروفي يمكن أن يؤدي إلى سلسلة من التغييرات في تراكم نتوءات العظم بالعمود الفقري Lumbar Spinal Degeneration. وللتوضيح، فإنه ومع مرور الوقت، قد يؤدي هذا إلى حالة تُعرف باسم «تضيق العمود الفقري» Spinal Stenosis، حيث يصبح الحبل الشوكي مضغوطاً، مما يؤدي إلى ألم عصبي أكثر ثباتاً، وضعف، وخدر، أو وخز.
7. قد يعاني بعض الأفراد في تلك الحالة حتى من ضعف شديد أو ثقل في أرجلهم وصعوبة في المشي. تمثل هذه الأعراض «العرج العصبي» Neurogenic Claudication، وهو مظهر من مظاهر تضيق العمود الفقري. وفي حين قد يتمكن العديد من الأشخاص من إدارة أعراضهم، فقد يستدعي هذا التدخل الجراحي أيضاً. والـ«مشية عالية الخطو» هي شكل من أشكال تشوه المشية. وتتميز بتدلي القدم أو جَنف الكاحل، بسبب فقدان قدرة القدم على الانثناء. وحينئذ تتدلى القدم وتتوجه أصابع القدم لأسفل، مما يؤدي إلى كشط أصابع القدم عند الالتقاء بالأرض أثناء المشي، مما يتطلب من الشخص المصاب رفع الساق أعلى من المعتاد عند المشي. وهذا بالذات يحتاج التقييم المتقدم الذكر، أي فحص «توصيل الأعصاب» Nerve Conduction Study و«مخططات كهربائية العضل» EMG. وهو ما قد يجيب على أحد أسئلتك.
أشكال المعالجة
8. المعالجة تنقسم بالعموم إلى قسمين رئيسيين. الأول هو العلاج التحفظي، والثاني هو العلاج التدخلي. وبالعموم، فإن العلاج التحفظي يشمل تغيير الأنشطة للابتعاد عن الحركة التي تسبب الألم وتناول مسكنات الألم. ويخفف هذا العلاج الأعراض لدى معظم الأشخاص خلال بضعة أيام أو أسابيع. ومسكنات الألم أنواع، منها الشائع المتاح دون الحاجة إلى وصفة طبية (تيلينول، بانادول، آيبوبروفين). ومنها أدوية «باسطة للعضلات» ومُرخية لشدّها وإزالة تقلصها المؤلم (الدوخة من الآثار الجانبية الشائعة). ومنها أنواع تؤثر على الإشارات العصبية بما يُخفف شعور الدماغ بالألم (مثل غابابنتين). ومنها استخدام العقاقير «أفيونية المفعول» لفترة قصيرة (بسبب آثارها الجانبية واحتمالية إدمانها). وفي حالات محددة عندما لا يخف الألم مع الأدوية التي تُؤخذ من خلال الفم، فقد يلجأ الطبيب إلى حقن الكورتيكوسترويدات لتُحقن في المناطق المحيطة بالأعصاب النخاعية (بمساعدة التصوير الإشعاعي للعمود الفقري على توجيه الإبرة). أما العلاج النخاعي Spinal Manipulation (ما يُسمى «العلاج التقويمي اليدوي» Chiropractic) عبر التلاعب بتحريك فقرات العمود الفقري فلا يُلجأ إليه في جميع الحالات. ويجب استشارة الطبيب المتابع للحالة والمطلع على تفاصيلها، حول مدى أمان وجدوى استخدامه لكل مريض على حدة.
تكرار الرفع والسحب والدفع والانثناء والالتواء تؤدي إلى زيادة فرص الإصابة بالقرص المنفتق
９. وفي الوقت نفسه، وكعلاجات منزلية، قد يوصي الطبيب في البداية، باستخدام العبوات الباردة لتخفيف الألم والتورم. وبعد بضعة أيام، يمكنك التبديل إلى كمادات دافئة ولطيفة لتخفيف الألم وتوفير الراحة. ومن المهم تجنّب الراحة على السرير لفترات طويلة، لأن ذلك قد يؤدِّي إلى تيبُّس المفاصل وضَعْف العضلات، مما قد يعقِّد مرحلة التعافي. وتذكر المصادر الطبية (أطباء مايوكلينك) قائلة: «استرِحْ في وضعية مريحة مدة 30 دقيقة، ثم سِرْ لمسافة قصيرة أو قُمْ ببعض الأعمال. حاوِلْ أن تتَجنَّب القيام بالأنشطة التي تَزيد الألم لديك. ودَعْ ألمك يرشدك خلال استئناف أنشطتك. تأكَّدْ من أن تكون حركاتك بطيئة وتحت السيطرة، خصوصاً عند الانحناء للأمام ورفع الأشياء».
وممارسة التمارين التي تعزز قوة الظهر مفيدة، بل ضرورية. ليس فقط لمنع إصابات الظهر أو تفادي سهولة السقوط، بل لدعم فقرات الظهر وتخفيف العبء على الأقراص التي بين الفقرات. وإذا كان هناك ألم في الظهر، فقد يعني ذلك أن عضلات تثبيت الظهر ضعيفة، ويحتاج الشخص إلى تدريب عضلات الجذع.
10. العلاج التدخلي أو الجراحي لا يحتاجه إلا عدد ضئيل جدّاً من المصابين بالانزلاق الغضروفي. وغالباً إذا فشل العلاج التحفظي (المتقدم الوصف) في تخفيف الأعراض بعد ستة أسابيع، فقد تكون الجراحة خياراً متاحاً، خاصة إذا استمر الشعور بألم يصعُب السيطرة عليه، أو لا يزال ثمة شعور بخدر أو ضعف، أو كان ثمة صعوبة في الوقوف أو المشي، أو فقدان السيطرة على إفراغ المثانة أو الإخراج. والمطلوب تمكن الجراح من إزالة الجزء البارز فقط من القرص. ولكن في حالات نادرة، قد يتعين إزالة القرص بأكمله.
وتذكر مصادر طب العظام أن في هذه الحالات، قد تحتاج الفقرة إلى الالتحام مع الطُعم العظمي. وللتوضيح، ولإتمام عملية التحام العظام، التي قد تستغرق شهوراً، يوضع جهاز معدني في العمود الفقري لتثبيته. وفي حالات نادرة، يمكن أن يقترح الجرَّاح زرع قرص اصطناعي. ووفق إمكانيات المراكز الطبية المختلفة، ثمة طرق تدخلية وجراحية مختلفة، إضافة إلى الأساس، وهو إما إزالة الجزء البارز فقط من القرص أو إزالة القرص بأكمله. مثل استئصال القرص بأسلوب غير جراحي بالمنظار الصغير (المنظار النانوي)، أو الاستئصال الدقيق جراحياً للقرص بفتحة جلدية صغيرة، أو باستخدام تقنية الليزر، وغيرها.
