توصيات جديدة حول جراحة استبدال مفصلي الورك والركبة

من المرتقب أن يتم في صيف هذا العام نشر الصيغة النهائية لـ«دليل إرشادات جراحة استبدال (زراعة) مفصل الورك Hip Total Joint Arthroplasty ومفصل الركبة Knee Total Joint Arthroplasty لعام 2023»، الصادر عن كل من الكلية الأميركية لأمراض الروماتيزم (ACR)، والرابطة الأميركية لجراحي الركبة والورك (AAHKS).
وكان مجلس إدارة الكلية الأميركية لأمراض الروماتيزم قد وافق على مسودة هذه الإرشادات الطبية الجديدة، وذلك في 22 فبراير (شباط) الماضي. ثم قدم مجلس إدارة الرابطة الأميركية لجراحي الركبة والورك موافقته عليها في 8 مارس (آذار) الماضي. وهي مطروحة اليوم لتلقي تعليقات المراجعة، قبل نشرها في 3 مجلات طبية خلال هذا الصيف، وهي مجلة التهاب المفاصل وأمراض الروماتيزم (Arthritis & Rheumatology)، ومجلة رعاية التهاب المفاصل والبحث (Arthritis Care and Research)، ومجلة تقويم المفاصل (Journal of Arthroplasty).

- إرشادات جديدة
يتركز اهتمام الأوساط الطبية بهذه الإرشادات الطبية العلاجية الجديدة، في جانب إكلينيكي عملي غاية في الأهمية، وهو «التوقيت الأمثل» لإجراء عمليات استبدال (تقويم) مفصل الركبة ومفصل الورك، خصوصاً أن هذه التوصيات الجديدة تتضمن ضرورة عدم تأخير الجراحة.
ووفقاً لهذه الإرشادات الحديثة للممارسة الإكلينيكية، لا يجدر تأخير إجراء العملية الجراحية للاستبدال الكلى للمفاصل التالفة (TJA) بالنسبة إلى المرضى المُصابين بروماتيزم الالتهاب المفصلي العظمي (فِصَال عظمي Osteoarthritis) بدرجة متوسطة أو شديدة (وفق الأعراض أو نتائج صور الأشعة)، أو المصابين بـ«النخر العظمي Osteonecrosis»، في مفصل الركبة أو مفصل الورك، حتى ولو كان التأخير لإعطاء فرصة لأي معالجات أخرى، مثل خفض الوزن بالنسبة إلى المرضى الذين لديهم سمنة، أو التوقف عن التدخين بالنسبة إلى المرضى المُدخنين، أو مزيد من الضبط الأفضل لمستويات سكر الدم لدى المرضى المُصابين بمرض السكري.
وكانت الدكتورة سوزان م.غودمان، من مستشفى الجراحة الخاصة في مدينة نيويورك، قد رأست فريق الباحثين الذين قاموا بمراجعة الدراسات الطبية السابقة، لتطوير هذه التوصيات بشأن التوقيت الأمثل للمرضى للخضوع لعملية استبدال مفصل الورك والركبة، وأيضاً بشأن كثير من الجوانب الإكلينيكية الأخرى لجراحة زراعة مفصل الركبة أو الورك.
وأوصى الفريق بأن تتم صناعة القرار حول توقيت إجراء العملية الجراحية، بطريقة مشتركة بين الطبيب والمريض، وذلك بتوضيح الفوائد وأخذ المخاطر المحتملة بعين الاعتبار، من أجل تحديد موعد المضيّ قدماً في إجراء العملية الجراحية لاستبدال المفصل المريض.
وأفاد الباحثون بالقول: «عمليات استبدال مفصل الورك والركبة يتم إجراؤها للمصابين بروماتيزم الالتهاب المفصلي العظمي (OA) المصحوب بأعراض، أو للمصابين بحالات تنخر العظم. وهما من أكثر العمليات الجراحية التي يتم إجراؤها في الولايات المتحدة، مع نتائج عامة ممتازة. ولكنّ هناك تبايناً كبيراً فيما بين (احتمالات) المخاطر و(الحصول على) الفوائد والنتائج (في الحالات) المرتبطة بعوامل مثل الأمراض المصاحبة (مثل مرض السكري)، ومقدار العمر (كبر السن)، ومؤشر كتلة الجسم (السمنة)». وأضافوا: «تختلف الآراء حول ما إذا كان ينبغي إجراء جراحة استبدال مفصل الورك أو الركبة في المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة طبية معينة (على سبيل المثال، داء السكري، استخدام النيكوتين) أو بعض خصائص المريض مثل السمنة. وبالإضافة إلى ذلك، فإن الأدلة محدودة على فاعلية خيارات العلاج غير الجراحية مثل العلاج الطبيعي لهؤلاء المرضى الذين يعانون من المراحل المتقدمة لروماتيزم الالتهاب المفصلي العظمي». وأشاروا إلى أنه «لا توجد مؤشرات مبنية على الأدلة العلمية للإجراءين اللذين يأخذان بعين الاعتبار تأثير هذه العوامل المهمة الإكلينيكية. كما لا توجد إرشادات قائمة على الأدلة لتوجيه المؤشرات وتوقيت تقويم مفصل الورك أو الركبة».

- استبدال مفصل الركبة
وفي مفصل الركبة على سبيل المثال، فإن مرض «الفِصَال العظمي»، أو ما يُطلق عليه باللهجة الدارجة «روماتيزم الركبة»، يظهر بشكل متدرّج مع التقدم في العمر كآلام متفاوتة الشدة وإعاقات للحركة. ويحدث نتيجة لعمليات الهدم والتآكل التي تطال النسيج الغضروفي داخل المفصل. ومعلوم أن الغضاريف تلك هي الجزء الواقي الموجود عند ملتقى نهايات طرفي العظام في داخل المفصل (عظمة الفخذ وعظمة الساق ورضفة صابونة الركبة).
ورغم إمكانية تخفيف آلام هذه الحالة المرضية المزمنة بتناول الأدوية، فإنها معالجة لا تعمل على إصلاح تلف التراكيب الداخلية للمفصل، ولا تُوقف تطوره، بل تُسكّن الألم الناجم عنه. وفي مراحل متقدمة قد لا تفلح تلك الأدوية في تسكين الألم، ولا في تخفيف إعاقات الحركة الناجمة عنها، وقد يضطر الطبيب لوقف وصفها نتيجة معاناة المريض من آثارها الجانبية. وهو ما يطرح التدخل الجراحي كإحدى الوسائل التي لا غنى عنها للتعامل العلاجي مع هذه الحالات الشائعة والمؤلمة جداً والمُعيقة عن القدرة على ممارسة أنشطة الحياة اليومية.
وفي مقال سابق نشرته في ملحق «صحتك» بعنوان «استبدال مفصل الركبة... جدوى صحية لوقف المعاناة من الألم»، بتاريخ 7 مايو (أيار) 2021، عُرضت دراسة باحثين من مستشفى «بريغهام» والنساء في بوسطن ومن كليات الطب بجامعتي «ييل» و«بوسطن»، حول تقييم الجدوى الصحية لإجراء عمليات الاستبدال الكامل لمفصل الركبة. وهي الدراسة الطبية التي نُشرت في عدد 23 مارس 2021 من مجلة «حوليات الطب الباطني Annals of Internal Medicine». ووجد فيها الباحثون الأميركيون نتائج مهمة، وهي أن الموازنة بين التكاليف والفوائد، تدل على أن عملية استبدال مفصل الركبة هي بالفعل علاج فعّال وذو جدوى اقتصادية - صحية، حتى للمرضى الذين لديهم فِصَال عظمي مع سمنة مُفرطة Morbid Obesity (أي لديهم مؤشر كتلة الجسم فوق 40 كلغم-متر مربع). وخلصوا إلى أنه وعبر الفئات العمرية الأكبر والأصغر سناً، فإن ذلك التوجه العلاجي الجراحي فعّال، من ناحية التكلفة لهؤلاء المرضى.
وفي جانب الحديث عن جراحة استبدال مفصل الركبة بحد ذاتها، يقول أطباء جراحة العظام في كلية الطب بجامعة «هارفارد»: «جراحة استبدال مفصل الركبة يمكن أن تساعد في تخفيف الألم الناجم عن التهاب المفاصل، وقد تساعدك على التحرك بحرية أكبر. ومرض التهاب الفِصَال العظمي هو السبب الرئيسي لجراحة استبدال الركبة».

- موازنة المخاطر والفوائد
وفي الوقت الحالي، ووفق ما يشير إليه الدكتور سكوت مارتن، الأستاذ المشارك في جراحة العظام في كلية الطب بجامعة «هارفارد»، فإن قرار إجراء هذه العملية الجراحية يجدر أن يتم بين الطبيب والمريض، من خلال موازنة المخاطر والفوائد، وتوضيح الطبيب للمريض هذه الجوانب. وأيضاً معرفة المريض لمتطلبات بذل جهد في إعادة التأهيل والحرص على سلامة المفصل الجديد، للوقوف على القدمين وممارسة الأنشطة اليومية براحة ولمدة طويلة.

- وذكر أطباء جامعة «هارفارد» ست إشارات إلى أن الوقت قد حان لاستبدال مفصل الركبة جراحياً، وهي:
- لم يعد بإمكان المريض إكمال المهام اليومية الروتينية دون مساعدة.
- لدى المريض ألم شديد، مثل الألم الذي يبقيه مستيقظاً في الليل على الرغم من استخدام الأدوية المُسكّنة، أو أن شدة الألم تمنعه من المشي أو ثني الركبة، أو أن الألم لا يهدأ بالراحة.
- أن يقول الطبيب إنه من غير المحتمل أن تساعد الإجراءات الجراحية الأقل تعقيداً في تخفيف معاناة المريض (كعمليات تنظيف أجزاء داخلية في المفصل بالمنظار).
- أن يتسبب التهاب المفصل في إرهاق المريض جسدياً وعاطفياً وعقلياً بدرجة تتطلب وضع حد لذلك.
- المعاناة من الآثار الجانبية الشديدة للأدوية التي تُسكّن ألم الركبة، خصوصاً على المعدة أو وظائف الكليتين أو ضغط الدم، ما يتطلب وقف أو تخفيف تناولها.
- إظهار الاختبارات والفحوصات أن التهاب المفصل متقدم بدرجة كبيرة، وتسبب بتلف كبير في تراكيب المفصل.

- عمليات استبدال مفصل الركبة... تطور جراحي مستمر
> بدأت عمليات استبدال مفصل الركبة في عام 1968 ثم تطورت منذ ذلك الحين حتى اليوم. وتشير الأكاديمية الأميركية لجراحي العظام إلى أن 90 في المائة من أولئك الذين خضعوا لاستبدال مفصل الركبة بالكامل، تنخفض بشكل كبير لديهم آلام الركبة وتتحسّن حركتهم، ويصبح معظمهم قادرين على استئناف الأنشطة اليومية. وأن ما بين 85 – 90% من حالات زراعة مفصل الركبة تستمر في العمل بشكل جيد بعد 15 إلى 20 عاماً، وذلك عند الاستخدام المعتدل للركبة الصناعية، وتجنب ممارسة الأنشطة عالية التأثير السلبي عليها.وقد يتردد بعض الجراحين أو المرضى في إجراء عملية استبدال مفصل الركبة عند وجود السمنة المفرطة أو مرض السكري، نتيجة للمخاوف بشأن زيادة مخاطر عدوى الأنسجة وضعف التئام الجروح وزيادة خطر فشل الزرع. ولكن الدكتورة إلينا لوزينا، المديرة المشاركة لمركز «بريغهام لجراحة العظام والتهاب المفاصل»، تقول: «الأشخاص الذين لديهم سمنة مفرطة يجنون مزيّة الخفض الكبير للألم مع إجراء عملية الاستبدال الكامل لمفصل الركبة، مما يؤدي إلى تحسينات ذات معنى في متوسط العمر المتوقع. ولا ينبغي أن تكون السمنة حاجزاً أمام الأشخاص الذين يسعون إلى هذا الإجراء العلاجي. وتُقدم هذه العملية قيمة جيدة جداً للدولارات التي يتم إنفاقها فيها». ويشير أطباء العظام في كلية الطب بجامعة «هارفارد» إلى أن ثمة عدة طرق جراحية للتعامل مع روماتيزم الركبة، إحدى أهمها عملية استبدال مفصل الركبة، وأن ثمة عدة «مُقاربات جراحية» في إجراء عملية استبدال مفصل الركبة بزراعة المفصل الصناعي، وأن ثمة كذلك تشكيلة متنوعة من المفاصل الصناعية. وبمراجعة مصادر طب جراحة المفاصل، يتوفر نوعان رئيسيان من عمليات زراعة مفصل كامل للركبة. الأول هو النوع التقليدي «Traditional TKR»، والآخر هو نوع يُوصف بأنه إجراء جراحي طفيف التوغل «Minimally Invasive TKR». وخلالهما، يتم إجراء ثلاث خطوات جراحية رئيسية، هي:
- إزالة الأجزاء الغضروفية التالفة (مع جزء صغير من العظم الأساسي) في نهايات عظم الفخذ وعظم الساق التي تتصل بالركبة.
- تثبيت أجزاء المفصل الصناعي محل تلك الأجزاء الطبيعية (والتالفة) التي تمت إزالتها.
- زراعة فاصل بلاستيكي بين المكونات المعدنية على جهتي عظم الفخذ والساق بالمفصل، من أجل إنشاء سطح أملس تنزلق عليه تلك المكونات المعدنية بسهولة تُحاكي حركة الركبة الطبيعية.

- استشارية في الباطنية