نظام القلب والأوعية الدموية والجهاز العصبي متشابك بشكل وثيق؛ والدور الذي يقوم به أحد هذه الأجهزة هو ضروري لوظيفة الجهاز الآخر، كما أن الاختلال الوظيفي في أحدهما يسبب مضاعفات في الآخر.
السكتة الدماغية هي الأكثر شيوعاً وأكثر ما يُعرف نتيجةً لأمراض القلب. ومع ذلك، فإن كثيراً من مضاعفات الجهاز العصبي قد ينشأ من خلل في وظائف القلب والأوعية الدموية، وهي أقل شيوعاً من السكتة الدماغية، كالتهاب سحايا الدماغ، والتهاب الدماغ، وتمدد الأوعية الدموية، واعتلال النخاع، واعتلال الجذور، واعتلال الأعصاب، والخرف، وربما حتى الصداع النصفي.
التطورات الحديثة في الأجهزة والتكنولوجيات تجعل الأطباء قادرين على التشخيص الأفضل والعلاج، وربما حتى منع كثير من المضاعفات العصبية لأمراض القلب والشريان الأبهر.
ويتحدث إلى ملحق «صحتك» أحد أبرز المتخصصين في هذا المجال؛ الدكتور محمد إسماعيل الخرساني استشاري أمراض القلب ورئيس برنامج الدراسات العليا للقلب بمستشفى الملك فهد التخصصي بالدمام والرئيس العلمي لمؤتمر طوارئ القلب بالمنطقة الشرقية، مبيناً كيف أن الخلل في نظام القلب والأوعية الدموية يتسبب في حدوث المضاعفات العصبية، موضحاً دور كل من «أمراض القلب» و«أمراض الشريان الأبهر».
د. محمد إسماعيل الخرساني
مضاعفات أمراض القلب
يقول الدكتور الخرساني إن المضاعفات العصبية الناشئة عن القلب تشمل المضاعفات المتعلقة بعدم انتظام ضربات القلب، والثقب البيضوي في الجدار الفاصل بين الأذينين، والتهاب الشغاف، وأورام القلب، وفشل القلب الاحتقاني وجراحة القلب. وتفصيلها كالتالي:
> السكتة الدماغية الناشئة من القلب. السكتة الدماغية هي أكثر المضاعفات العصبية شيوعاً لأمراض القلب، فما يقرب من 20 في المائة إلى 30 في المائة، من جميع السكتات الدماغية مصدرها الجلطات الناشئة من القلب، نتيجةً لأمراض الصمامات، واختلال نظم القلب كالرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية اللذين يسببان ركوداً للدم ينتج عنه تخثرُ الدم ونشوء الجلطات. وهذه الجلطات قد تصل إلى الدماغ، وتأثيرها يمكن أن يكون مدمراً، بل وقاتلاً.
> الرجفان الأذيني .الرجفان الأذيني مرتبطٌ بالعمر، فكلما زاد عمرُ الإنسان زادت احتمالية إصابته به وبتبعاته كالجلطات الدماغية. قد يصعب اكتشافه برسم أو تخطيط القلب، لأن المريض غالباً ما يكون مصاباً برجفانٍ متناوبٍ، أي متقطع وليس مستمراً، والمرضى عادةً ليست لديهم أعراضٌ، وهنا يحتاج المريض لحمل جهاز المرقاب (الهولتر) لمدة 24 : 48 ساعة لاكتشافه، ومع ذلك، حتى هذه المراقبة قد لا تكون كافية لاكتشاف الرجفان.
إنّ ما يقرب من 20 في المائة إلى 40 في المائة من السكتات الدماغية تصنف على أنها مجهولة السبب، وتحتاج إلى مراقبة طويلة لنظم القلب بالمرقاب لمدة 72 ساعة، إلا أن الدراسات أشارت إلى أن المراقبة الطويلة لنظم القلب قد تكتشف وجود الرجفان عند من 10 في المائة إلى 15 في المائة فقط من المرضى.
وتزداد احتمالية حصول الرجفان واكتشافه عند وجود عوامل خطورة لدى المريض كتقدم العمر، ووجود جلطات سابقة في الدماغ، وفشل القلب الاحتقاني، وارتفاع ضغط الدم، وداء السكري. وقد أدت الزيادة في حدوث الرجفان واكتشافه إلى زيادة عدد المرضى المعالجين بالأدوية المضادة للتخثر (أدوية تمييع الدم) لمنع السكتة الدماغية. ومع ذلك، بالنسبة لبعض المرضى، يعيقُ خطر النزيف نتيجة استخدام مضادات التخثر من استعمالها.
لذلك توصي الإرشادات الحالية بعدم استخدام مضادات التخثر على المدى الطويل للمرضى الذين لديهم رجفان أذيني، وبالوقت نفسه لديهم نزيف داخل المخ بسبب ارتفاع مخاطر الإصابة المتكررة للنزيف الدماغي.
كما نعلم أن الملحق الأذيني الأيسر (لُسَيْن الأذين) هوالموقع الرئيسي لتشكل الخثراث والتجلطات داخل القلب لمرضى الرجفان الأذيني. لذلك يتم غلق هذا الملحقِ سواءً عن طريق الجراحة أو بالقساطر التي تساعد في زرع جهاز حاجز لنفوذ هذه الجلطات. كلا الإجراءين يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بالجلطات وانسداد الشرايين الدماغية دون الحاجة إلى منع تخثر الدم على المدى الطويل لخطورة حدوث النزيف.
ثقوب والتهابات القلب
> الثقب البيضوي. في الرحم، يتكوّنُ الثقب البيضوي، وهو عبارة عن فتحة في الجدار الفاصل بين الأذين الأيمن والأذين الأيسر للقلب، ما يسمح لدم الأم المليء بالأكسجين بتجاوز رئتي الجنين، لأنها لا تزال منكمشة وغير مستخدمة. ولكن عند الولادة، نتيجةً لتغيرِ الضغط بين الحجرتين، فإن هذا الثقب البيضوي يُغلق. ومع ذلك، فعند 25 في المائة من الأفراد تقريباً لا يغلق هذا الثقب أو لا يكتمل إغلاقه، وهؤلاء المرضى يعيشون حياتهم بوجود هذا الثقب.
يضيف الدكتور الخرساني أن الإحصائيات وجدت أن هذا الثقب موجود بنسبةٍ أعلى من المتوقع عند المرضى الذين لديهم جلطات دماغية مجهولة السبب، وأيضاً عند المصابين بالصداع النصفي (الشقيقة). وتفسير ذلك علمياً أن الجلطات الناشئة في الأذين الأيمن للقلب أو المنتقلة إليه من الأوردة الموصلة إليه أو الحاصلة نتيجة خلل في صمامات الجهة اليمنى للقلب أو المتكونة في وصلات المنظمات الكهربائية المزروعة في القلب تنفذ من هذا الثقب إلى الأذين الأيسر، ثم إلى البطين الأيسر وتتوزع بعدها إلى أي مكان في الجسم؛ ومنها الدماغ، مسببةً السكتة الدماغية.
وتزداد احتمالية وخطورة حصول السكتات الدماغية من هذا الثقب إذا كان الجدار الموجود فيه هذا الثقب بين البطينين متمدداً ومنتفخاً. ومع ذلك لا يمكن الجزم بأن هذا الثقب البيضوي هو المسبب للسكتة الدماغية ما لم تُستبعد جميعُ الأسبابِ الأخرى للسكتات الدماغية والأكثر شيوعاً.
وهنا، إذا كان سببُ الجلطاتِ هو الثقبُ البيضوي فخيارات العلاج تشمل العلاج الطبي أو الجراحي أو عن طريق وضع جهازٍ بالقسطرة لغلقه. والعلاج الطبي يكون بإعطاء علاج مضاد للصفائح الدموية، إلا إذا كان هناك مؤشر بوجود جلطات في الأوردة العميقة قد تجري مع الدم وتنفذ من هذا الثقب البيضوي إلى الجهة اليسرى من القلب ثم إلى الدماغ، فهنا يُعطى المريض مسيلات الدم المانعة للتجلط. كثير من الدراسات لم تجد منفعة ذات جدوى بوضع جهاز الإغلاق للثقب مقارنة بخيار العلاج الدوائي، ومع ذلك، فإن إغلاق هذا الثقب لا يزال مثيراً للجدل والخلاف.
> الالتهاب الداخلى لشغاف القلب. أوضح الدكتور محمد الخرساني أن التهاب الشغاف هو التهاب في الطبقة الداخلية من القلب وسطحِ أو شُرَفِ الصمامات. ويمكن تصنيفها على أنها معدية أو غير معدية. التهاب الشغاف المعدي هو بسبب عدوى بكتيرية في الغالب أو عدوى فطرية في القليل من المرضى.
مرضى الصمامات أو من لديهم صمامات قلب صناعية، بما في ذلك مرضى القلب الروماتيزمي، معرضون لخطر مزداد للإصابة بالتهاب الشغاف المعدي. هناك عوامل خطورة أخرى تعرض المرضى لهذا الالتهاب مثل الأجهزة الموضوعة في القلب كالمنظمات والصادمات الكهربائية، والعيوب الخلقية وتعاطي المخدرات عن طريق الوريد وفيروس نقص المناعة البشرية / متلازمة نقص المناعة المكتسبة (الإيدز).
إن من 15 في المائة إلى 47 في المائة من هؤلاء المرضى تحصل لديهم مضاعفات عصبية، والسكتة الدماغية، وهي الأكثر شيوعاً. في 16 بالمائة إلى 19 في المائة من المرضى المصابين بالتهاب الشغاف، قد تكون السكتةُ الدماغيةُ هي العرض الأول لهم. غالبية السكتات الدماغية نتيجة التهاب الشغاف المعدي هي نتيجة نقص التروية بسبب سد الشريان الدماغي بجزء من هذا الالتهاب الجرثومي النافذ من القلب. ولكنه أيضاً قد يُحدِثُ نزيفاً داخل المخ نتيجة تمدد الأوعية الدموية الدماغية بالالتهاب الفطري وتمزقها ويرتبط بمعدلات وفيات عالية.
هذه المضاعفات والسكتات الدماغية نتيجة هذا الالتهاب تنخفض بشكل كبير في غضون أسبوع واحد من بدء العلاج المناسب بالمضادات الحيوية. ولا ينصح باستخدام الأدوية المسيلة للدم أو مضادات التخثر في حال التهاب الشغاف المعدي للمرضى الذين لديهم صمامات معدنية، وهم على أدوية مسيلة للدم لضرورتها وتمت إصابتهم بهذا الالتهاب في هذه الصمامات، ونتج عن ذلك سكتةٌ دماغيةٌ تخثرية أو نزيفية. إن قرار الاستمرار في استخدام المسيلات لمنع التخثر في الدم من عدمه أمر صعب البتُّ فيه، ولكن تشير الدلائل إلى أنه يجب إجراء منع تخثر الدم بعدم استخدام المسيلات لمدة أسبوعين على الأقل.
هناك التهاب الشغاف غير الجرثومي، ويسمى «مورانتيك ليبمان ساك» (Libman-Sacks endocarditis Murantic) - يحدث في المرضى في حالات الهزال نتيجة لأمراض مختلفة. وبالرغم من أنه توجد أسباب متعددة، فإن التهاب الشغاف القلبية يزداد شيوعاً عند مرضى السرطان بما يقرب من 1 في المائة إلى 2 في المائة، خصوصاً مرضى سرطان البنكرياس، والرئة ذات الخلايا غير الصغيرة، والأورام الخبيثة الدموية. وهي أعلى أنواع السرطان لحدوث التهاب الشغاف غير الجرثومي. التهاب ليبمان ساك المؤدي إلى التهاب الشغاف يرتبط بأمراض الروماتيزم. والتي تعمل على تشوهات الصمامات وهي شائعة عند المرضى الذين يعانون من مرض الذئبة الحمراء الروماتيزمي بنحو 40 في المائة. السكتة الدماغية هي أهم مضاعفات التهاب الشغاف غير الجرثومي، وعلى عكس التهاب الشغاف الجرثومي المعدي ينصح باستخدام مضادات التخثر لمنع السكتة الدماغية.
الجراحة وأمراض الشرايين
> أورام القلب. أوضح الدكتور الخرساني أن الأورام القلبية الأولية نادرة الحدوث ونسبتها 0.02 في المائة، والغالبية العظمى منها أورام حميدة. ومنها ميكسوما (Myxoma) ولايبوما (Lipoma)، وهما أكثر نوعين من الأورام يرتبطان بالجلطات والمضاعفات العصبية. وتنجم الجلطات الدماغية عند نفوذِ جزءٍ أو قطعٍ من هذه الأورام إلى الدماغ عبر الدم أو من الجلطة الدموية الناشئة على أسطح هذه الأورام. إن ما يقرب من 75 في المائة من ورم ميكسوما موجود في الأذين الأيسر ويشكل أعلى مخاطر حدوث انصمام (انسداد) الشرايين الدماغية بنسبة تصلُ إلى ما بين 30 في المائة و40 في المائة من الحالات، ونتيجةً لذلك تحدث السكتة الدماغية عند ما بين 12 في المائة و45 في المائة من هؤلاء المرضى.
في النادر، قد يحدث في جدران الشرايين الدماغية التي انتقلت إليها أجزاء من هذه الأورام القلبية ضعفٌ وتمددٌ، ولربما أدى إلى تمزقِها وحدوث نزيفٍ دماغيٍّ يؤدي إلى السكتةِ الدماغية. والعلاج الأساسي هو استئصال الأورام القلبية جراحياً. المرضى الذين حالاتهم لا تسمح بإجراء الاستئصالِ الجراحي، يمكن البدء بإعطائهم مضادات التخثر أو العلاج المضاد للصفائح الدموية للوقاية من السكتة الدماغية. ومع ذلك، من غير المعروف ما إذا كانت مضاداتُ التخثرِ، أو العلاج المضاد للصفائح الدموية، هما الأكثر فاعلية للوقاية من السكتة الدماغية، أم لا.
> جراحة القلب. قد تزيد جراحة القلب أيضاً من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية المؤدية للخرف، إما من الإجراء نفسه أو من مضاعفاته، والآليات المحتملة للضعف الإدراكي الناتج عن جراحة القلب تشمل تكوّن جلطات صغيرة جداً، وانخفاض ضغط الدم أثناء العملية أو الأكسجين واستخدام التخدير العام، وحصول الالتهابات العامة في الجسم. معدلات التدهور في الإدراك وحصول الخرف تصل إلى نحو 41 في المائة بعد عملية القلب المفتوح لعمل الوصلات الوعائية للشرايين التاجية.
ولكن بالمقابل هناك دراسات أشارت إلى أن خطر الإصابة بالضعف الإدراكي والخرف بعد عملية القلب المفتوح مبالغٌ فيه، ومن المرجح أن يُعزى، في هذا العدد من المرضى، إلى مرض الأوعية الدموية الدماغية الموجود مسبقاً، أما أن يكون نتيجة إجراء عملية القلب المفتوح فهو غير شائع.
> أمراض الشريان الأبهر. يقول الدكتور محمد الخرساني: «من الممكن أن تحدث مضاعفات عصبية وسكتات دماغية متعلقة بتمدد الشريان الأبهري، أو تسلخه (تسلخ الأبهر هو انفصال طبقات جدار الشريان الأبهري عن بعضها، ما يؤدي إلى دخول الدم ما بين طبقات جدار الشريان وانفصالها)، أو حصول تكلس في بطانته بفعل العصيدة الدهنية المترسبة عليه من زيادة الدهون في الجسم، أو من التضيق الخلقي في الشريان الأبهر. وهنا يجب علاج كل حالة على حدة، سواء بالدواء أو بالتدخل الجراحي أو بالقساطر ووضع الدعامات اللازمة.
* استشاري طب المجتمع
