خطوات إكلينيكية لمعالجة الربو لدى البالغين

بالمشاركة النشطة من المرضى

أكدت مراجعة علمية حديثة لحالات مرض الربو Asthma بين البالغين أن معدل انتشاره بينهم، لا يزال يضعه ضمن أحد أكثر الأمراض المزمنة غير المُعدية شيوعاً في جميع أنحاء العالم، وأن معدلات الإصابة به بين النساء لا تزال تفوق مثيلتها لدى الرجال.

نوبات الربو الحادة

ولكن الأهم فيما عرضته، هو أنه على الرغم من أن نوبات الربو الحادة تؤثر فقط على ما بين 5 و10% من جميع مرضى الربو، فإن متطلبات التعامل الطبي لمعالجة هذه النوبات الحادة تمثل أكثر من 50% من إجمالي التكاليف المادية السنوية لعلاج عموم مرضى الربو. وهذا ما يجعل خطوات الوقاية، وخطوات المعالجات الطبية الاستباقية، بالفعل على درجة عالية من الأهمية في جانب تخفيف معاناة المرضى وخفض الإنفاق الطبي.

جاء ذلك ضمن ما تم نشره في عدد 14 سبتمبر (أيلول) الحالي من مجلة «نيو إنغلاند جورنال أوف ميديسن» الطبية NEJM. حيث قدمت الدكتورة جيزيل مسنيم، استشارية أمراض الحساسية والمناعة والربو والأستاذة المشاركة في جامعة مجموعة «نورث شور» الطبية بولاية إيلينوي الأميركية، مراجعة علمية «رائعة» لأحدث ما تم التوصل إليه طبياً في كيفية التعامل العلاجي مع حالات الربو لدى البالغين. وهي بالفعل رائعة بالنظر إلى تسلسل العرض فيها، ودقة الاستقصاء العلمي، وتبسيط خطوات تعامل الطاقم الطبي، والمريض نفسه أيضاً، مع مرض الربو.

وقالت الدكتورة مسنيم: «تركز هذه المراجعة على التعاملات العلاجية المتطورة لنوبات الربو الخفيف والربو المتوسط Mild - Moderate Asthma». وذلك لأن ضبط علاج هذه الحالات، يغطي غالبية حالات الربو المنتشرة عالمياً. كما أن ضبط علاجها يُسهل المتابعة الطبية لهؤلاء المرضى في العيادات، ويمنع تدهور الحالة وصولاً إلى نوبات أزمة الربو.

دقة تشخيص الإصابة بالربو

وقالت الدكتورة مسنيم: «تنص الإرشادات الطبية للربو على أن التشخيص النهائي للربو يجب أن يعتمد على وجود أعراض تنفسية مميزة، مثل أزيز صفير الصدر Wheeze، والسعال، وضيق الصدر، وضيق التنفس. إضافةً إلى إثبات حصول (درجات) متغيرة من الانسداد والإعاقة في تدفق هواء الزفير Expiratory Airflow Obstruction، عند استخدام جهاز قياس التنفس Spirometry».

ويذكر تقرير لجنة الخبراء الثالثة للبرنامج الوطني الأميركي للتثقيف والوقاية من الربو National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel - 3، أن الربو بالتعريف الطبي هو «اضطراب معقد، يتميز بأعراض متغيرة ومتكررة، من حالات انسداد تدفق الهواء Airflow Obstruction، وارتفاع نشاط ردة فعل استجابة الشعب الهوائية Bronchial Hyperresponsiveness، مع وجود عمليات التهاب ضمنية (في مجاري التنفس)».

ويلاحظ أن «التفاعل بين هذه السمات هو ما يحدد المظاهر الإكلينيكية للربو، وتقييم شدة حالة الربو لدى الشخص، ومدى إمكانيات استجابته للعلاج».

وأكدت الدكتورة مسنيم أنه «يجب تحديد طريقة العلاج على أساس التشخيص الفعلي والمؤكد للربو لدى الشخص، المبنيّ بالأساس على نتائج تفيد بحصول تغير في درجات انسداد تدفق الهواء، عند استخدام جهاز قياس التنفس».

وأضافت توضيحات أخرى عند النظر في أعراض شائعة لحالات الربو. خصوصاً السعال وضيق النفس وصفير الصدر. ولأهمية هذا الأمر، تم توضيحه بتفصيل في الإطار المرافق للمقال.

أهداف التعامل الطبي مع الربو

وفي استراتيجية علاجية عملية ومُبسطة وصالحة للتطبيق في أي مستوى من مرافق تقديم الرعاية الصحية، لخصت الدكتورة مسنيم الأهداف الثلاثة الرئيسية لإدارة معالجة الربو بقولها: «الأهداف الثلاثة الرئيسية لإدارة معالجة الربو هي:

- السيطرة على الأعراض.

- والحد من خطر التفاقم Exacerbations.

- والتقليل من الآثار الضارة للأدوية، خصوصاً مشتقات الكورتيزون».

وأكدت الدكتورة مسنيم ضرورة أن «تتضمن كل زيارة (للعيادة) مراجعة تقنية (استخدام المريض لجهاز) الاستنشاق (الدوائي) Inhaler Technique، ومدى الالتزام بالأدوية، والحالات الصحية المرافقة (لدى المريض)، ومدى التعرض المستمر للمحفزات البيئية (لإثارة حساسية تفاعل الرئة)، وتأكيد التشخيص الصحيح للربو».

ويجدر وضوح فهم هذه الأهداف الثلاثة وسهولة تذكرها من المريض، لأن معالجة حالات الربو هي عملية مشتركة يقوم بها الطبيب مع المريض. وذلك بدء من دقة ذكر المريض للطبيب عن جوانب شتى في الأعراض ووقت بدء تدهور الحالة، والعوامل المتسببة بالانتكاس الصحي. ومروراً بمراجعات العيادة وإجراء الفحوصات. ووصولاً إلى التناول المنزلي للأدوية واتباع طرق الوقاية، منعاً لتكرار النوبات وتفاقم مرض الربو لدى الشخص.

وفي جانب هدف السيطرة على الأعراض، أفادت بأن نجاح ذلك يشمل:

- تقليل شدة وتكرار السعال، وتدني الشعور بضيق الصدر، وتخفيف صعوبة التنفس، سواء في أوقات النهار أو بالليل.

- قدرة مريض الربو على ممارسة أنشطة الحياة اليومية، وأداء متطلبات العمل الوظيفي والتحصيل الدراسي، وممارسة الأنشطة الرياضية، دون أن يعيق ذلك أياً من أعراض الربو.

- عودة نتائج اختبارات تقييم وظائف الرئة Lung Function إلى القيم الطبيعية أو شبه الطبيعية.

الحد من خطر التفاقم

وفي جانب الحد من خطر التفاقم، ينصبّ العمل على منع حصول النوبات الشديدة من الربو. وأوضحت الدكتورة قائلة: «يركز الحد من مخاطر الربو على الوقاية من التفاقمات الشديدة Severe Exacerbations، الذي يمكن تعريفه بأنه تدهور يؤدي إلى الاضطرار للعلاج بالكورتيزونات عن طريق الفم لمدة 3 أيام أو أكثر، أو زيارة قسم الطوارئ، أو تلقي العلاج داخل المستشفى».

وأضافت أن الجانب المهم في شأن الوقاية هو دور المريض، وذلك بقولها: «يركز العلاج على تثقيف المريض، والسيطرة على محفزات الربو، ومراقبة الأعراض ووظائف الرئة، والعلاج الدوائي. إن من المهم تمكين المرضى ليكونوا مشاركين نشطين في رعاية الربو. وتشمل هذه الجهود تثقيف المرضى حول استراتيجيات تحديد المحفزات لنوبات الربو والتخفيف منها، وتوفير الأدوية التي سيتم استخدامها للتخفيف السريع، وتلك التي سيتم استخدامها للحفاظ على السيطرة، وتشجيع الالتزام بعلاج التحكم اليومي لتقليل الأعراض وتقليل المخاطر، وتعليم تقنية الاستنشاق الصحيحة، لكل جهاز استنشاق موصوف. والدراسات الطبية تُظهر أن تثقيف المريض يقلل من حدوث تفاقم الربو».

وكتطبيق عملي، ذكرت ضرورة إعداد خطة عمل معالجة الربو Asthma Action Plan الشخصية والمكتوبة. وعدّتها أداة يمكن للمرضى استخدامها للمساعدة في إدارة معالجة الربو في المنزل.

أعراض الربو قد تظهر في حالات أمراض أخرى

تشخيص الإصابة بالربو يحتاج إلى دقة في الإثبات، لأن التشخيص الخطأ يقود إلى تلقي المريض معالجات ومتابعة طبية لا ضرورة لها، وفي نفس الوقت يحجب عنه تلقي المعالجات الصحيحة للحالة المرضية التي لديه بالفعل.

وفي هذا الشأن، أوضحت الدكتورة مسنيم أحد الجوانب المهمة، وهي حقيقة أن «الأعراض النموذجية للربو هي أعراض تظهر في الربو، كما قد تظهر في حالات أمراض تنفسية غير الربو، وأيضاً في حالات مَرضية أخرى غير تنفسية». وأهم أعراض الربو الشهيرة هي كل من السعال المزمن وصفير الصدر وضيق النفس.

وعلى سبيل المثال ذكرت الدكتورة مسنيم أن «السعال المزمن، في ظل وجود وظيفة رئة طبيعية وصورة شعاعية طبيعية للصدر، يجب أن يدفع إلى النظر في حالات أخرى». ومن أمثلة تلك الحالات التي تتميز بالسعال، حالات لها علاقة بالجهاز التنفسي، كالتهاب الأنف التحسسي وغير التحسسي، والتهاب الجيوب الأنفية، وداء البوليبات الأنفي Nasal Polyposis، ومتلازمة السعال ما بعد العدوى الفيروسية في الجهاز التنفسي، والتهاب الشعب الهوائية المزمن Chronic Bronchitis، والتهاب الشعب الهوائية اليوزيني Eosinophilic Bronchitis.

كما قد يظهر السعال في حالات غير الربو، وغير ذات علاقة أولية بالجهاز التنفسي. مثل السعال الناجم عن تسريب أحماض المعدة في حالات الارتجاع المعدي المريئي GERD، والسعال الناجم عن تناول أدوية مثبطة الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (المستخدمة في علاج حالات ارتفاع ضغط الدم على سبيل المثال).

ومن جانب آخر، إذا كان المريض يعاني من أزيز الصفير Wheeze المزمن عند التنفس، فإن التشخيص التفريقي، وفق ما أو ضحت الدكتورة مسنيم: «يشمل خللاً في الأحبال الصوتية، وتوسع القصبات Bronchiectasis، ومرض الانسداد الرئوي المزمن COPD، وسرطان القصبات الهوائية، ودخول جسم خارجي غريب إلى مجاري التنفس».

وبالنسبة لضيق التنفس، أوضحت: «الأسباب الشائعة التي يمكن الخلط بينها وبين الربو، هي مرض الانسداد الرئوي المزمن، وفشل القلب، الجلطة الرئوية Pulmonary Embolism، ومرض الساركويد Sarcoidosis».

خطوات الوقاية والمعالجات الطبية الاستباقية للربو مهمة جداً لتخفيف معاناة المرضى وخفض الإنفاق الطبي

متابعة معالجة الربو... تعاون وثيق بين المريض والطبيب

الربو حالة تضيق فيها الممرات الهوائية وتنتفخ وقد ينتج عنها مخاط إضافي. وهذا يمكنه جعل التنفس صعباً ويؤدي إلى السعال وظهور صوت صفير (أزيز الصدر) عند الزفير وضيق النفس. ويقول أطباء «مايو كلينك»: «نظراً لأن الربو غالباً ما يتغير بمرور الوقت، فمن المهم أن تعمل مع الطبيب المعالج لك لتتبع العلامات والأعراض وتعديل العلاج حسب الحاجة»، ويضيفون النقاط التالية:

- قد تشكل نوبات الربو الشديدة خطراً على حياتك. تعاون مع طبيبك لتحديد ما يجب فعله عندما تسوء مؤشرات المرض والأعراض لديك، ومتى تحتاج إلى العلاج الطارئ. خصوصاً عند التدهور السريع لضيق النفس أو الأزيز، وعدم التحسن حتى بعد استخدام مِنشَقة سريعة المفعول، وضيق النفس عند قيامك بأنشطة بدنية ضئيلة.

- ينبغي زيارة الطبيب في العيادة (وليس بالضرورة الذهاب إلى قسم الإسعاف) إذا استمر السعال أو الأزيز لأكثر من بضعة أيام أو كانت لديكَ مؤشرات أو أعراض أخرى خاصة بالربو. يمنع علاج الربو مبكراً تلف الرئة على المدى الطويل ويساعد على منع تدهور الحالة بمرور الوقت.

- تعاوَنْ مع طبيبكَ لإبقاء الربو تحت السيطرة. حيث تساعدك السيطرة الجيدة طويلة الأجل على الشعور بالتحسن من يوم إلى آخر، كما يمكنها أن تمنع حدوث نوبة الربو المهددة للحياة.

- لا تتناول أدوية أكثر من الموصوفة دون استشارة طبيبك أولاً. حيث يمكن أن يتسبب الإفراط في استخدام أدوية الربو في حدوث آثار جانبية، وقد يؤدي ذلك إلى سوء نوبة الربو لديك.

- يتغير الربو عادةً على مدار الزمن. زُر طبيبك بانتظام لمناقشة أعراضكَ وإجراء أي تعديلات ضرورية على العلاج.

- بالتعاون مع الطبيب المعالج لك وفريق الرعاية الصحية الخاص بك، اكتب خطة مفصلة لتناول الأدوية وإدارة نوبة الربو. ثم تأكد من اتباع خطتك.

- يمكن أن يؤدي عدد من مسببات الحساسية والمهيجات الموجودة في الهواء الطلق -التي تتراوح من حبوب اللقاح والعفن إلى الهواء البارد وتلوث الهواء- إلى حدوث نوبات الربو. تعرّف على أسباب الإصابة بالربو أو أسباب تفاقمه، واتخذ خطوات لتجنب هذه المحفزات.

- نظراً لأن وظائف الرئة قد تنخفض قبل أن تلاحظ أي علامات أو أعراض، قم بقياس ذروة تدفق الهواء بانتظام وتسجيلها باستخدام جهاز مقياس ذروة الجريان المنزلي. ويقيس مقياس ذروة الجريان مدى صعوبة الزفير. ويمكن للطبيب المعالج لك أن يوضح لك كيفية مراقبة ذروة الجريان في المنزل.

- عندما تنخفض قياسات ذروة الجريان وتنبّهك إلى نوبة قادمة، تناول الدواء وفقاً للتعليمات. أيضاً، أوقف فوراً أي نشاط قد يكون قد تسبب في النوبة. إذا لم تتحسن الأعراض، فاحصل على المساعدة الطبية وفقاً لتوجيهات خطة العمل الخاصة بك.

- لا تغيّر أدويتك دون التحدث مع الطبيب المعالج لك أولاً، حتى إذا بدا أن الربو يتحسن. من الجيد إحضار أدويتك معك في كل زيارة من زيارات الطبيب. يمكن للطبيب المعالج لك التأكد من أنك تستخدم أدويتك بشكل صحيح وأنك تتناول الجرعة المناسبة.

* استشارية في الباطنية