تحاول أوساط طب النساء والتوليد وضع تعريف ومعايير لتشخيص حصول اضطرابات في تمام التئام الندبة الجراحية في جدار الرحم، التي قد تحصل بعد إجراء العملية القيصرية للولادة Cesarean Section، وبخاصة منها ما يُعرف طبياً بـ«خلل الندبة القيصرية» Cesarean Scar Defect (أو Isthmocele أو نتوء الرحم Uterine Niche).
خلل الندبة القيصرية
و«خلل الندبة القيصرية» هو اضطراب تشريحي ووظيفي، ينشأ في مكان الشق الجراحي (الجدار الأمامي للرحم) لعضلة الرحم Myometrial Defect، ويشبه شكل الجيب أو الكيس أو النتوء، نتيجة ضعف في إتمام أو اكتمال التئام شق الرحم، بفعل أسباب عدة.
وضمن عدد 29 مارس (آذار) الماضي لمجلة «جاما» الطبية JAMA Netw Open، لسان حال الرابطة الطبية الأميركية AMA، عرضت مجموعة باحثين من هولندا، وبلجيكا، واليونان وبريطانيا وكندا، دراستهم حول هذا الموضوع، اعتماداً على نتائج لدراسة معروفة لدى أوساط البحث الطبي باسم دراسة دلفي المعدلة Modified Delphi Study.
وفق ما تُؤكده الإحصائيات الطبية، فان ما يقرب من 60 في المائةمن النساء اللواتي خضعن للعملية القيصرية، يحصل لديهن إحدى درجات «خلل الندبة القيصرية» في مكان الشق الجراحي لجدار الرحم.
وتكمن أهمية الأبحاث الطبية حول هذه الحالة في ثلاثة جوانب رئيسية:
* معدلات إجراء العمليات القيصرية آخذة في الارتفاع عالمياً. ونتيجة لذلك؛ ووفق ما تُؤكده الإحصائيات الطبية، ما يقرب من 60 في المائة (أو أكثر وفق بعض الإحصائيات) من النساء اللواتي خضعن للعملية القيصرية، يحصل لديهن إحدى درجات «خلل الندبة القيصرية» في مكان الشق الجراحي لجدار الرحم.
* هذه الحالة من الخلل في تمام التئام الندبة القيصرية، ليست حالة «ساكنة وخاملة» لدى بعض النساء، بل يمكن أن تُسبب لهن عدداً من الأعراض والتداعيات المزعجة، كغزارة الطمث Menorrhagia، أو نزيف الرحم غير الطبيعي AUB، أو آلام الحوض Pelvic Pain، أو عسر الطمث Dysmenorrhea، أو العقم Secondary Infertility، أو مشاكل في عملية الحمل التالي، أو اضطرابات وضع ومكان وعمل المشيمة في المستقبل، أو غيرها من الأعراض والتداعيات.
* تشير مصادر طبية عدة، ومنها ما ذكره باحثون من البرازيل في دراستهم المنشورة حول هذه الحالة ضمن عدد 3 يونيو (حزيران) 2019 من مجلة الجمعية الطبية البرازيلية Revista da Associação Médica Brasileira، بقولهم إنه لا يوجد تعريف عالمي موحّد لـ«خلل الندبة القيصرية»، أو توصيف إكلينيكي قياسي ومثالي للإشارة بوضوح إلى موقعها وحجمها. كما أن العديد من الباحثين وأطباء النساء والتوليد، يقترحون تعريفات عدة، في محاولة لتأسيس مفهوم عالمي طبي حولها. وأضافوا «كما لا تزال المبادئ التوجيهية والإرشادات الطبية، لمعايير التشخيص وعلاج خلل الندبة القيصرية، غير واضحة حالياً».
وفي الدراسة الأوروبية الحديثة، كان السؤال الذي يُحاول الباحثون الإجابة عنه هو: كيف يُحدد الخبراء في طب النساء والتوليد، الحالة الاكلينيكية التي تتشكل نتيجة عدم حصول «التئام سليم وتام» في ندبة الرحم القيصرية؟.
وشمل الباحثون مجموعة من أطباء النساء والتوليد في دول عدة؛ بغية التوصل إلى إجماع على تعريفها، وتحديد الأعراض التي من المحتمل أن تكون مُصاحبة لحالة اضطراب التئام الندبة القيصرية، والحالات التي يجب استبعادها عند تشابه الأعراض، ومعايير التشخيص. لأن ذلك، كما أفاد الباحثون، سيسمح بالتشخيص والتعرّف بشكل أفضل على هذه الحالة، وتحسين رعاية المُصابات بها، ومنع العلاج المفرط دونما داعٍ، وإنشاء أساس «يركز على المريضة» للبحوث ذات الصلة في المستقبل.
ووفق ما قال الباحثون في مقدمة دراستهم «الأهمية هي أن ما يقرب من 60 في المائة من النساء (اللواتي خضعن للعملية القيصرية) يحصل لديهن خلل الندبة القيصرية في جدار الرحم، بعد الولادة القيصرية. وهي حالة مرتبطة بالعديد من الأعراض النسائية. ولكن هناك القليل من الإجماع في الدراسات الطبية على التمييز بين اكتشاف الموجات فوق الصوتية وجود هذا الخلل في الندبة، وبين كوكبة الأعراض المرتبطة به».
وتفيد مصادر طب النساء والتوليد بأن «خلل الندبة القيصرية» يأخذ أشكالاً تشريحية عدة، مثل فجوة أو نتوء أو جيب أو كيس في منطقة الندبة الجراحية لعملية قيصرية سابقة (أي في الجدار الأمامي للرحم)، مع اتصال قاعدة هذا التجويف بتجويف الرحم. ويمكن تصنيفها على أنها عيب إما صغير أو كبير؛ اعتماداً على سُمْك وحجم هذا الخلل في التواصل الطبيعي لأجزاء عضلة جدار الرحم Myometrial Discontinuity.
تداعيات وظيفية
وتضيف تلك المصادر قائلة «على الرغم من أنه عادة ما يكون الخلل موجوداً من دون أن يتسبب بأي أعراض تدل عليه أو تشكو منها المرأة، فإن أعراضه الأساسية هي نزيف غير طبيعي، أو نزيف ما بعد الحيض، وقد يحدث أيضاً ألم الحوض المزمن. وكمضاعفات لهذه الحالة، قد يظهر أيضاً العقم، وانكسار المشيمة Placenta Accrete أو هبوطها Placenta Praevia، وتهتك الندبة Scar Dehiscence، وتمزق الرحم، واستقرار الحمل خارج الرحم Ectopic Pregnancy (في داخل تجويف الندبة القيصرية وليس التجويف الطبيعي للرحم)».
وتحاول أوساط طب النساء والتوليد تكوين المزيد من التوضيحات للأليات المرضية الفسيولوجية Pathophysiology للربط بين العيوب التشريحية الواضحة في هذه الحالات، وبين الأعراض المرضية والتداعيات الوظيفية لها.
وللتوضيح على سبيل المثال لبعض الأعراض، وبتوصيف تشريحي أكثر دقة، عندما ينشأ انقطاع في تواصل الألياف العضلية Myometrium للجدار الأمامي للرحم، أو يحصل ترقق في سماكة جدار الرحم في منطقة الشق الجراحي السابق، فإن هذا العيب التشريحي يتسبب بخلل وظيفي، يتمثل في إعاقة تناسق وتناغم عمليات انقباضات تقلصات الرحم وعمليات انبساط ارتخاء عضلات الرحم؛ ما يجعل حصولهما مؤلماً (بشكل يفوق ما كان في السابق لدى المرأة) خلال فترة الحيض من الدورة الشهرية.
كما أنه، ونتيجة لعدم حصول تمام التئام الشق الجراحي، وبالتالي عدم توقف الجسم في محاولات إكمالها، فإن في منطقة ندبة الشق الجراحي للعملية القيصرية، تظل تتواجد أوعية دموية غزيرة ومتضخمة ومنتشرة، مغطاة بالغشاء المخاطي الأملس لبطانة الرحم. وعند وقت الحيض، غالباً ما يملأ دم الحيض هذا الكيس أو التجويف في جدار الرحم، ما قد يتسبب بغزارة نزيف الدم أثناء أيام الحيض الفعلي، أو حصول النزيف خلال أوقات أخرى من الدورة الشهرية (أي غير أيام الحيض الفعلي).
* استشارية في الباطنية
أعراض ومضاعفات محتملة لـ«خلل الندبة القيصرية»
يلخص أطباء النساء والتوليد في كليفلاند كلينك، العناصر التالية كأعراض لـ«خلل الندبة القيصرية»:
- اضطرابات الحيض.
- عسر الطمث (فترات حيض مؤلمة).
- عسر الجماع (ألم أثناء اللقاء الجنسي).
- آلام الحوض.
- نزيف مهبلي أو نزيف رحمي بين فترات الحيض.
- إفرازات مهبلية.
كما يُلخصون المضاعفات بالعناصر التالية:
- زيادة خطر حدوث مضاعفات أثناء إجراءات معالجة أمراض النساء في الرحم.
- المشيمة الملتصقة في الحمل التالي (المشيمة تلتصق بعمق شديد بجدار الرحم).
- المشيمة المنزاحة (المشيمة تغطي عنق الرحم).
- الحمل خارج الرحم، حيث تنغرس البويضة في ندبة الرحم.
- العقم الثانوي (العقم بعد حمل ناجح سابق).
- تفزر الرحم (تمزق أو تمزق في مكان ندبة الرحم).
ما الذي يتسبب بـ«خلل الندبة القيصرية»؟
تتضمن العملية القيصرية إجراء جراح الولادة شقين جراحيين: أحدهما في جدار البطن والآخر في جدار الرحم، وصولاً إلى الجنين لإخراجه وولادته. وإذا لم يلتئم الجرح في الرحم تماماً، أو حصلت شقوق متعددة في المنطقة نفسها، فإن الأنسجة المحيطة بمنطقة الشق الجراحي (مكان ندبة الالتئام) تصبح رقيقة. ويمكن أن يتشكل فيها كيس أو نتوءٌ يمتلئ بالسوائل والدم.
وقد يؤثر موقع الشق الجراحي في الرحم، على احتمالات حصول ذلك. وتحديداً إذا كان موقع الشق الجراحي منخفضاً جداً في جدار جسم الرحم، فإن الاحتمالات ترتفع لنشوء «خلل الندبة القيصرية». كما قد يؤدي استخدام الجراح لطبقة واحدة من غرز الخياطة الجراحية Stitches لإغلاق شق الرحم (بدلاً من طبقة مزدوجة)، إلى زيادة احتمالية حدوث «خلل الندبة القيصرية».
وإضافة إلى ما تقدم، ثمة عوامل أخرى ترفع من احتمالات نشوء هذه المشكلة. ومنها:
- زيادة الوزن / السمنة قبل وأثناء الحمل.
- وجود حالة طبية لدى المرأة تمنع التئام الجروح.
- وجود وضعية الرحم المنعكس Retroflexed Uterus لدى المرأة.
- إجراء عملية قيصرية غير مخطط لها، وفي وقت متأخر من عملية الولادة.
- المعاناة من عدم انضباط مرض السكري، أو الإصابة بسكري الحمل أثناء فترة الحمل.
- الخضوع السابق لعمليات ولادة قيصرية.
- التدخين.
خطوات للتشخيص والمعالجة
عند وجود أعراض من المحتمل أن تكون نتيجة مضاعفات عملية قيصرية سابقة، وبعد المناقشة بين الطبيب والمرأة وإجراء الفحص الإكلينيكي، يتجه الطبيب إلى إجراء الفحص بالأشعة فوق الصوتية للرحم. وأفضل وقت لإجراء هذا التصوير، هو بعد انقضاء فترة الحيض من الدورة الشهرية مباشرة. أي عندما يكون مكان نتوء أو كيس الندبة، ممتلئاً بالدم على الأرجح؛ لأن هذا يجعل من السهل رؤيته بوضوح في الصور.
ومن ثمّ، قد يلجأ الطبيب إلى إجراء:
- تنظير الرحم Hysteroscopy: وأثناء تنظير الرحم، يقوم الطبيب بإدخال أنبوب رفيع ومضاء في المهبل. ليفحص الجزء الداخلي من عنق الرحم وتجويف الرحم؛ بحثاً عن تندب أو أنسجة غير طبيعية أو مشاكل أخرى.
- تصوير الرحم بالتسريب لمحلول ملحي: يوفر هذا الفحص التصويري تفاصيل أكثر من الموجات فوق الصوتية العادية عبر المهبل. حيث يتم ملء الرحم بمحلول ملحي (ماء مالح معقم) قبل إجراء تصوير الموجات فوق الصوتية. ويملأ الماء النتوء أو الكيس (إن كان موجوداً)؛ مما يسهل تقدير حجمه وسمكه.
- التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل: وفي هذا الفحص يستخدم مسبار الموجات فوق الصوتية عبر المهبل، للتحقق من وجود ندبة في الرحم ومكانها وتقييم سمك الندبة.
ووفق مقدار حجم الخلل في جدار الرحم، أو وجود الأعراض المزعجة للمرأة، أو وجود عقم ثانوي، أو خطط الإنجاب المستقبلية، يكون اللجوء إلى أحد أنواع المعالجة. وثمة خيارات عدة لذلك، يناقشها الطبيب مع المرأة وفق مدى الحاجة والمُلائمة، منها:
- البدء في استخدام موانع الحمل الفموية: حبوب منع الحمل تعطي جرعات منخفضة من الهرمونات. ويمكن للهرمونات أن تنظم الدورة الشهرية وتخفف من تدفق الدم في الدورة الشهرية. وقد يقلل هذا العلاج أيضاً من حجم العيب في الندبة القيصرية، بدرجة كافية بحيث يمكن للمرأة أن تتجنب الجراحة.
- الاستئصال بمنظار داخل الرحم Hysteroscopic Resection: وأثناء تنظير الرحم عبر المهبل، يزيل جراح النساء والتوليد أنسجة الرحم المتندبة. كما قد يفتح جوانب الكوة أو الكيس، للسماح للدم والسوائل بالتصريف. وهذا لا يتطلب شقاً جراحياً في جدار البطن.
- الإصلاح بالمنظار عبر جدار البطن Laparoscopic Repair: يقوم جراح النساء والتوليد بعمل شق صغير أو أكثر، في جدار البطن. ثم يقوم بإدخال أنبوب رفيع ومضيء (منظار البطن) لرؤية الرحم. ويزيل النسيج الندبي والأنسجة الزائدة حول مكانه. والإصلاح بالمنظار هو جراحة طفيفة التوغل لخلل الندبات القيصرية. وتتعافى المرأة بسرعة أكبر وتشعر بانزعاج أقل.
- استئصال الرحم Hysterectomy: وهو آخر الخيارات العلاجية، ولا يتم اللجوء إليه إلا في حالات نادرة. ويتم استئصال الرحم عند المعاناة من أعراض نزيف دموي شديد، ولا ترغب المرأة في الحمل مرة أخرى.
